【呼吸科的故事】连载8 | 医生为什么会误诊

咱老百姓看病，最怕就是误诊，轻则用错药伤害身体，重则残疾乃至有生命威胁。对于医生们而言，诊断也总是放在第一位的，我们应用询问病史、查体和各种辅助检查来帮助诊断，就是想能清楚什么病才针对性地治疗。但由于普通大众对于医学存在很多认识的误区，因此误诊一直被当作话题的禁区，讳莫如深，很少有医生会提及这样的话题。想起以前曾有医生说起在门诊误诊率高达50%，一度引起民众的恐慌和不满，后来又赶紧改口。其实说老实话如果真的去统计误诊情况，那一定不低，我们总不能学古人掩耳盗铃吧。

作为工作快20年的医生，笔者天天和漏诊误诊打交道，真是有无数话想说，因为任何一个医生肯定都会有误诊和漏诊，这是事实难以避免。我们要做的是从这些病例中如何吸取以经验教训，不断提高，不要让下一个相似的病人遭受病痛的折磨。先不说其他医生误诊的事了，就说说发生在自己身边的几件和误诊有关的事吧。

大学最后一年回到家乡的医院实习，不少长辈已然把你当成医生，仿佛你无所不知，什么头痛脑热都会来问一下。有一个叔叔患有痛风，平时就有左足拇趾疼痛，但有一段时间疼的非常厉害，走路都有困难，有一次去他家时他问起我怎么回事？我想当然的以为是痛风发作或者没有控制好，于是我就说了些关于饮食控制以及药物治疗的事。可是过了两周，叔叔告诉我他实在痛的受不了，去了一趟医院，结果检查发现是骨折了。后来，我查阅资料才知道痛风足由于骨质破坏，加上足部受力部位，是很容易发生骨折的。

一个男性亲戚年龄五十余岁，长期吸烟熬夜，几年前说自己有腿脚麻木以及头晕的症状，由于他有腰椎间盘突出的病史，当时误以为是这个疾病引起的症状；头晕进行过头部磁共振检查未发现异常，考虑只是高血压的表现。有一次他到外地出差，被同事发现口齿不清，被送往当地医院，检查发现其一侧颈动脉完全闭塞，颅内也有多处梗塞灶。

几年前得知一亲戚患上肠癌，我非常诧异，因为年龄不到50岁,平时看上去也还不错，没有烟酒等不良嗜好，也没有家族肿瘤病史，怎么都不会想到他会患癌。更重要的是患者在几个月才在当地大医院体检，报告是正常！

后来经过详细了解得知，患者早在一年前就开始出现右上腹隐痛和便秘情况，但后来服用通便药后症状缓解就未再重视。3､4个月前在当地医院体检，B超检查报告是肝回声增多增粗，体检的医生说这没问题，于是就放心地继续工作。可是3个月后右上腹痛症状加重，最后在家属的陪同下再次来到这家医院就诊，B超发现肝内已经布满了大大小小的结节，癌胚抗原高达72ug/ml(正常值0〜5)。进一步检查发现右侧升结肠和横结肠交界处有肿瘤，最后确诊是结肠癌伴肝转移。由于发现太晚，虽经手术、化疗等多种治疗方式，也就坚持了一年半后人走了，还不到50岁。

这些都是发生在我身边的例子，我们身边有不少这样误诊漏诊的例子，虽然病种不同，情况各异，但其中误诊的思维却有共通性。

首先，临床医学是一门实践性很强的科学，一个好的医生成长离不开经年累月的临床第一线工作。第一个例子中年轻的医学生虽然读了点书，但缺少临床实践，对于有明显骨折迹象的痛风患者却不会识别。

其次，我们要认识到生命活动是非常复杂的，通过现象认识本质说起来容易做起来难，在实际工作中需要不断地学习和思考。往往一个医生工作得越久就越是谨小慎微，不轻易下结论。我们要全面了解疾病，不仅对它的常见表现要了解，对它的非典型表现和并发症也不能放过。

第三，临床思维训练是有一定章法的，具体大家可以参考一些诊断学的书籍。对于一些不易解释的的临床表现一定要有发散思考，例如那个头晕的亲戚之所以长期误诊，主要原因是我们对于血管性疾病缺乏认识，也与血管性疾病相对不容易诊断有关系。在日常工作中询问病史和体格检查一定要仔细，对于病人的主诉不要轻易下结论，要善于从疑点寻求突破口，再善于进行检查以得出答案，这些内容在笔者以往的文章中均有提及。

 第四，做事情一定要按规矩来，作为医生要认真学习诊疗规范，这些都是长期实践中不断总结出来的，是血的教训积累出来的，学习这些规范至少不会发很大和致命的错误。

第五，就象盲人摸象一样，医生由于知识和广度和深度有限，在看同一个问题的时候，会根据自己既往的经验和思维得出不同的结论。因此我们要有批判性思维的能力分析这些说法中的准确性和逻辑性。

最后，希望大家能理性看待误诊这件事，在实践过程中不断积累病例，勤思考多学习，尽量减少和避免误诊和漏诊的发生，更好地为人民群众服务。

为了减少误诊和漏诊，我们需要不断学习，由浙江科学技术出版社出版的本人的处女作《医生为什么会误诊》，收集了具有典型意义的48个病例，通过分析误诊的原因寻找临床思维的有效路径，对于广大年轻学子提高临床思维能力有很大的帮助。本书已在当当网、京东商城上架，可以搜索购买。以下二维码则是出版社的微店，可以直接扫描二维码，欢迎大家购买并宣传。