【呼吸科的故事】连载11 | 为什么用了支气管扩张剂后患者的肺活量反而下降了呢？

    星期一照例是繁忙的一天，下午来了一个从郊区起来看病的一位患者，病史是咳嗽一月余，以夜间特别是下半夜明显，伴有气急。我一听就猜出八九不离十，一定是哮喘。于是询问患者是否有过就诊的记录，患者告知他在杭城某三甲医院就诊过，也做过肺功能结果是如图1:

    我一看也奇了怪了，说好的轻度阻塞性通气功能障碍，在用了支气管舒张剂后，用力肺活量（FVC）和第一秒用力肺活量（FEV1)理应是有所改善，怎么反而还下降了呢？而且还下降了这么多？这是什么鬼！！这注意看还以为操作人员顺序弄错了。

    于是我进一步询问病人，了解到患者是有多年吸烟病史，但也同时有鼻炎症状多年，在当时做肺功能吸入万托林后症状并无改善，反而有些胸闷，于是有基本上有了自己的想法，这个病人其实就是支气管哮喘，于是我给病人换用了ICS/LABA药物。

    为什么我判断是支气管哮喘呢？而前面那个医生又为什么会判断病人是慢性阻塞性肺病呢？

    我猜测最初判断为慢阻肺的理由是：（1)长期吸烟史；（2)阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。问题在于慢阻肺的患者吸入支扩剂后，FVC和FEV1通常不会有明显的变化，如果教条地去理解支气管舒张试验是鉴别慢阻肺和哮喘的标准，我们会误诊很多病例。

    我又为什么判断病人是哮喘呢？首先患者的咳嗽特点非常明显，就是下半夜咳嗽明显，这一点是哮喘的临床上非常大的特点；其次患者有鼻炎病史，有鼻炎病史说明其有过敏体质更可能患上哮喘；最后只有哮喘才会出现FVC和FEV1的明显变化。

那么为什么吸入万托林后患者的FVC和FEV1会明显下降呢？我查阅了书籍，有一例非常类似，摘图如下。

    解读是气道对异丙肾上腺素的异常反应，我想这个病例是不是也发生了对万托林的异常反应呢？要知道万托林里含有氟利昂，虽然微量但也可能诱发气道痉挛。当然对这样的病例更谨慎的办法是进一步做气道阻力检测，但由于目前大多数医院不开展这个项目。另一个办法是做呼出气一氧化氮检测，遗憾的是我们医院没有开展这样检查。

    不过，我始终认为对于临床医生不能教条地理解教科书上的内容，而是要灵活运用，同时也告诉我们临床工作中会出现各种各样的怪事，只要抓住核心才能“见怪不怪”。