【重症风采】连载39|血栓性微血管病（TTP、HUS、HELLP综合征）

翻译  王剑荣

校编  王玉康

 

 

 

 

 

 

 

 

关键词：

血栓性血小板减少症，微血管病，溶血性贫血，TTP，HUS，ITP，HELLP，DIC

 

关键点：

1.   血栓性微血管病包括TTP、HUS及其表亲ITP、HIT和DIC等，均为严重急症，需早期识别，早期治疗。

2.   诊断TTP需其他疾病不能解释的微血管病性溶血性贫血合并血小板减少。

3.   若病人表现为血小板减少或虽在正常范围但是急速下降，应高度怀疑有血栓性微血管病。

 

1 背景

急诊经常遇到血小板减少问题，这是危及生命疾病的信号。血小板减少可能是原发疾病的直接表现，也可能因基础疾病恶化所致，这两种情况均需急诊医生对这些病人早期识别，早期鉴别，早期治疗。

生理上，血小板由骨髓巨核细胞分裂生成。血小板生成素（TPO）刺激血小板生成，一个巨核细胞可分裂成5,000-10,000个/mm³。1/3血小板在脾脏，2/3血小板在血循环。血小板寿命为7-10天，可释放血小板源性生长因子和趋化因子，从而促进细胞外基质形成和血凝块增殖，血小板最终由肝脏和脾脏清除。

血小板减少定义为血小板计数＜150,000/mm³，临床明显血小板减少是＜100,000/mm³。除非血小板减少到30,000/mm³或伴随有血小板功能不全，一般很少导致明显自发性出血。尽管有些病人血小板在正常范围，如果血小板快速下降超过50%，也应该积极寻找下降原因。

低血小板发生机制有3种：1、生成减少；2、滞留（主要在脾脏）；3、消耗增加（table 1）。尽管存在重叠，本文主要关注危及生命或者威胁肢体功能的血小板消耗性疾病，比如：血栓性微血管病（TMAs），免疫性血小板减少（ITP），弥漫性血管内凝血（DIC），肝素相关血小板减少（HIT），探索这些疾病的鉴别和治疗。

 

2 血栓性微血管病（TMA）

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）

 

TTP是个全身疾病，特点是血小板聚集，广泛血栓形成，导致全身微血管阻塞。这一疾病与溶血尿毒综合征（HUS）相似，诊断有重叠，两者均在TMAs的诊断框架下。以往未经治疗的TTP死亡率高达90%。早期识别、早期治疗后死亡率已下降至10%-20%。

 

临床表现

TTP的发生率约为3.7例/百万，好发于30-40岁，以女性为主。发病时间差异大，但一般有流感样前驱症状，且多为突然发病（Box 1）。

 

经典五联征包括：发热、溶血性贫血、血小板减少、肾脏损害和神经系统损害。这些表现都有的并不多，导致早期认识和诊断这一疾病困难。症状的差异很大，据报道诊断时合并五联征的比率在5%-40%之间。发热发生率低，在一些报道中仅有24%；有个病例系列中报道1/3病人主诉为恶心、呕吐、腹泻、腹痛、轻度到严重的乏力或者出血。这些病人都缺乏典型的五联征表现，对于TTP的更加准确的定义为：微血管病性溶血性贫血（MAHA）合并血栓性血小板减少而没有其他可解释的原因。

体格检查发现与疾病的病理生理和器官损伤有关。溶血性贫血可能导致黄疸和酱油色尿，同时血小板减少可以导致瘀点、瘀斑、紫癜或其他形式的出血。根据器官影响的情况，病人可有神经功能不全、心衰表现或者腹部压痛。

 

病因学：病理生理和病因

TTP的病理生理可以由3个阶段解释：缺乏-聚集-器官损伤。

TTP的瀑布样病理生理表现归根结底为vWF裂解蛋白酶的缺乏，这个蛋白酶又被称为ADAMTS-13。生理上，ADAMTS-13调节大分子vWF多聚体裂解为小分子蛋白。如果ADAMTS-13没有分解这些大多聚体，积累vWF多聚体吸引并与血小板结合。广泛的血小板聚集导致体内微小血管血栓，最终导致器官损害。

ADAMTS-13缺乏可以为遗传性的，也可以为继发性的通过自身免疫机制（通常为IgG介导）。大多数病例为继发性的，但至今还没确定典型的诱因（Box 2）。

 

诊断试验

如果怀疑TTP，均需要做外周血涂片和血常规。白细胞一般正常，血色素一般轻度下降，存在轻度贫血。血小板大致在20-50,000/mm³；所有血小板下降的病人均预示TTP可能。一些病例报道血小板平均为25,000/mm³，范围在5-120,000/mm³之间；平均血红蛋白在8.96g/dL，范围是5.3-14g/dL；该研究也提示TTP病人的网织红细胞升高。外周血破碎红细胞除了早期多检测不出，基本所有TTP病人都能发现，是诊断必须的。

实验室检查的目的是确定器官损伤的程度，排除其他原因导致的血小板减少和确定感染或者自身免疫因素等诱发因素。如果乳酸脱氢酶（LDH）和（直接或总）胆红素升高需要怀疑溶血性贫血。急诊生化可以确定肾功能损害程度，并与HUS相鉴别，一般HUS肾功能损害更加严重。凝血功能检查如D-二聚体和纤维蛋白原一般正常或者轻度升高，与DIC可以鉴别。一般特发性TTP病人肌钙蛋白升高，考虑为终末冠状动脉的血栓有关。其他检查可以查基础疾病如甲状腺功能，HIV筛查，甲乙丙型病毒性肝炎筛查，脂肪酶，自身免疫检查和大便培养等。

初步的工作是对病人进行危险评估：外周血涂片，血常规，包括肝功能的生化，凝血功能（包括PT、PTT和INR），直接Coombs试验，LDH，尿妊娠试验，尿常规，血培养，为血浆置换的血型交叉配型。Table2列出TTP的相关实验室检查。

 

尽管ADAMTS-13水平可测定，但非诊断必须，在急诊的实用价值不高。有很多其他指标可以提示TTP，但血常规和外周血涂片是非常重要的。该疾病是致命性的，因此早期识别非常重要，任何微血管病性溶血性贫血合并血小板减少都需要仔细鉴别。

 

处理

TTP的主要处理是血浆置换（PET），可以清除ADAMTS-13抗体并补充ADAMTS-13。如果不能血浆置换，单独予以输入血浆（PIT）也可以提高ADAMTS-13的活性，但是血清抑制剂仍然存在。单独输血浆只能在没有血浆置换时作为权宜之计。2009年一项多中心研究发现血浆置换与单独输入新鲜冰冻血浆相比疾病的复发和死亡率更低。其他研究比较了PET和PIT死亡率也有明显的下降。PET病人的死亡率是PIT的1/3。以新鲜冰冻血浆或晶体上清液进行PIT可能导致液体负荷过重，对于肾疾病和心衰病人需要谨慎使用。需要注意的是，血浆置换治疗恶性肿瘤诱发的TTP效果不好，甚至没有效果，重点是肿瘤基础的治疗。

利妥昔单抗用于免疫介导的TTP支持证据越来越多，包括减少复发几率和难治性病例方面的应用。但是在急诊应用的数据不多，而且只能在血液科会诊后应用。皮质类固醇激素理论上有效，但临床实际未证实。激素的副作用相对局限，因此在很多中心作为初始治疗的辅助治疗。

其他治疗包括阿司匹林，双嘧达莫，其他免疫抑制剂，静脉注射免疫球蛋白和脾脏切除等都有一定的文献支持，但是没有大量的证据证明有效性，因此不常规推荐。

除非有危及生命的出血TTP病人禁忌输入血小板，输入血小板可能提供凝血的原材料导致血管内血栓聚集于微循环。置入血浆置换用导管的时候输入血小板也没有依据。最后，支持治疗包括输血（浓缩红细胞）是需要的。

怀疑TTP的病人明确有效的治疗是血浆置换。初步目标是给病人一个适当的初始治疗（Box 3）。

 

特殊情况：妊娠合并TTP

妊娠可以诱发TTP并且可能导致遗传性TTP发作。产前的任何时候都可出现TTP，但是一般更常见于中晚期。注意排除子痫前期、子痫和HELLP等妊娠常见疾病，处理方面血浆置换仍作为标准治疗。建议考虑早期终止妊娠、咨询产科和母婴专家。

 

并发症

TTP的并发症比较常见，与疾病的病程和治疗直接相关。疾病相关并发症包括复发，估计10年复发率有36%。其他并发症与微小血栓导致的器官损伤有关，包括多个器官功能，报道较多的是持续神经认知功能损伤。

治疗相关并发症包括PIT导致的液体负荷过重，输注血浆导致的过敏反应，血浆置换导管相关并发症等。在一项多中心研究中，2%的病人死于导管相关并发症，包括置管部位的大出血和导管相关感染的脓毒症。同样的研究提示PET导致的并发症包括感染、静脉血栓和低血压等发生率高达26%。

 

预后

早期识别和早期治疗能够获得好的预后。原来未经治疗病人死亡率达到90%，及时血浆置换治疗后死亡率为10%-20%。

 

HUS

 

TTP和HUS被认为是同个谱系的疾病。HUS是TMAs中的一种，HUS定义为合并血小板减少和微血管血栓的MAHA，但HUS还有明显的肾功能损伤或者衰竭。HUS原来用于描述儿童，很多与产志贺毒素菌有关。

有典型和不典型HUS的诊断后TMA的概念变得更加复杂。典型HUS表现为HUS的症状和血性腹泻，与产志贺毒素细菌有关，主要为大肠杆菌O157:H7。几项流行病学研究中，产志贺毒素细菌占HUS病例病因的73-83%。非典型HUS综合征为HUS无合并血性腹泻，这一病因补体系统激活和调节缺陷所致。对于急诊医生，这一点差异非常微小几乎难以区分。因此，诊断的重点在于鉴别TMA的原因是TTP或者有典型HUS特点的TTP方面，这样可以有区别的处理。

HUS的病史和体格检查与TTP相似。不同的地方包括血性腹泻、无尿、少尿和高血压（这些是HUS具有的）。

典型HUS需要支持治疗，包括输血治疗，适当的控制高血压（更倾向用硝苯地平或尼卡地平），精细调整电解质和液体平衡，如果需要则进行血液透析。在一个研究中，63%的HUS病人需要血液透析。有一个meta分析研究典型HUS病人予以血浆输入、抗凝药物、激素及志贺毒素结合药物等与支持治疗相比，其死亡率和临床结果没有差别。抗生素、麻醉药和止泻药没有证实益处，甚至可能有害，因此不推荐应用。血浆置换在儿童典型HUS病人应用缺乏完善的数据支持，而在成人典型HUS应用也是存在争论。虽然缺乏证据，血浆置换在存在严重神经系统症状的病人还是需要考虑使用的。

非典型HUS和TTP之间的鉴别通常很困难，在急诊处理时应该接近TTP的治疗，建议血浆置换直至确诊。在非典型HUS治疗方面，依库珠单抗（补体C5抑制剂）的使用正逐步增加。

 

会诊

考虑为HUS或TTP的病人，离开急诊室的时候需要确保治疗方案延续，因此需要危重病医学科、血液科、血库、肾病科、神经内科医生适时会诊。

 

处置

所有病人均需要住院治疗，最好进行高质量严密监护。如果医疗机构无法提供血浆置换，应该把病人转运到有资源的临近高级医疗机构。

 

要点

1. 溶血性贫血合并血小板减少的病人均要考虑TTP的可能。

2. 五联征已经过时，溶血性贫血+血小板减少+外周血涂片见破碎红细胞即可诊断为TTP。

3. 血浆置换是治疗TTP和多数TTP变种的选项；如果不能做，请把他转到有条件做的医疗机构。

4. 典型HUS最好予支持治疗。

5. 如果病人有血小板减少症，应该立即想到TMAs（TTP或HUS）可能。

3 免疫性血小板减少性紫癜（ITP）

 

ITP是免疫介导的血小板减少，合并出血风险增加。分为：1、原发性ITP，诊断需排除诱发因素；2、继发性，有基础疾病或药物诱发的免疫反应导致的血小板消耗。

 

临床表现

成人ITP的发病率为100例/百万人。病程迁延、恢复缓慢提示是个慢性疾病。很多病例为继发性的，应该详细询问病史和体格检查以寻找感染、药物或肿瘤等诱因。

尽管临床表现多种多样，皮肤黏膜出血是ITP最常见的症状，这是ITP与其他出血（比如血友病）的区别。ITP的常见主诉为鼻出血、牙龈出血或月经过多等。下肢和受压部位的瘀斑紫癜也常见，呈簇状，出现几天后可消退。初步诊断时，严重出血很少，颅内出血罕见。出血并发症一般发生于高龄（＞60岁）且前期有出血病史的病人。在一项245例病人的研究发现：28%病人无症状，60%病人有紫癜，12%病例合并大出血。

慢性ITP病人报道有乏力症状，可能是炎症因子增加、贫血或使用激素有关。反常性的血栓形成也可能在慢性ITP病人出现。

 

病因学：病理生理和病因

ITP的血小板减少机制为血小板破坏和巨核细胞分裂抑制，此时B淋巴细胞产生针对自身血小板膜糖蛋白（比如GPIIb/IIIa）的特异性IgG抗体。这个过程可能是受多因素影响的，如遗传基因基础、免疫反应改变和机体耐受性等（table 3）。

 

诊断试验

ITP没有确定性的诊断试验。这个疾病特点是孤立性的血小板减少，并排除其他基础病因才能诊断。ITP诊断的第一步是需要查血常规和外周血的网织红细胞，外周血涂片排除其他疾病，血型检测以利于发现抗RH（D）抗体，直接Coombs试验排除自身免疫性溶血性贫血。成人病人应该检查HCV和HIV，这是导致继发性ITP的常见原因。

幽门螺旋杆菌检测存在争议，诊断ITP的时候并不常规推荐。此外，常规筛查抗血小板抗体、抗磷脂抗体和抗核抗体对于诊断未证实有帮助，骨髓活检对于复杂和非典型病例可能有用，特别是＞60岁的病人、诊断不能明确和考虑脾脏切除者。

 

治疗计划

大多数出血病人的血小板＜30,000/mm³，因此目标是达到安全的血小板计数而不是正常值。

ITP的病程和可能的出血严重程度不明确，因此对已出血和虽无症状但血小板计数＜30,000/mm³的成年病人，应开始应用免疫抑制剂治疗。多数病人的血小板在30,000至50,000/mm³，即使不治疗也表现为良性稳定的病程。有一个病例系列报道称，不足15%的血小板＞30,000/mm³病人在3-7年的随访期间下降到需要治疗的程度。长期随访的ITP自动缓解率尚不清楚。

在急诊室，病人可能即需开始免疫抑制剂治疗。两个国际共识包括2010年国际专家共识和2011年美国血液病循证医学实践指南均把治疗方法分列为一线治疗、二线治疗和三线治疗。治疗决策需结合血液病专家和首诊医师的意见(table 4)。

 

皮质类固醇激素是急诊室稳定病情的基础。既往口服泼尼松龙1mg/kg/d是标准的治疗方案，多数病人2周内改善，大多数在第1周有效。估计有效率为60%，但停药后长期复发率并不高。目前应用高剂量地塞米松正在接受评估，显示前景良好。在一个多中心研究中，95例严重ITP病人（血小板在1,000-35,000/mm²）予以大剂量地塞米松（40mg/d）4天为一个疗程，4个疗程后有效率达到85%。15个月后未复发的病人为81%。

IVIG和抗RH（D）显示短时间几天内可改善血小板计数，包括糖皮质类固醇激素治疗失败病人。对保留脾脏的RH阳性病人，抗(RH)D含有有针对红细胞的RH（D）抗原，可导致红细胞破坏并封闭脾脏的Fc受体，抑制脾脏对血小板的正常清除，使血小板保留在血液循环。尽管如此，抗(RH)D在出血病人应该慎用，因为可能导致溶血。应用IVIG和抗RH（D）两种药物几天后的有效率均可达70%，但是长期复发率不详。

在危及生命的严重出血或需要手术的病人，应该先开始标准复苏措施。ITP病人的其他处理措施包括输注血小板、输入IVIG和甲基泼尼松龙冲击治疗等。尽管ITP病人存在循环血小板破坏，临床经验表明很多病人输入血小板的有效性或时间比原先预计的长，如果联合IVIG输入更能够延长血小板活性。其他，还有很多重组人凝血因子VIIa和抗纤维蛋白溶解药物（如氨基己酸和氨甲环酸）应用成功的个案报道。

 

预后

最严重的并发症是出血和感染。颅内出血和消化道出血最严重。尽管血小板数量和出血之间没有直接的关联，大多数自发性威胁生命的出血发生时血小板＜10,000/mm³。死于出血的儿童约为1%，成人约为5%。严重血小板减少的60岁以上病人，5年因出血死亡率为48%，而40岁以下的病人为2%。

 

处置

如果病人有严重出血，严重血小板减少，或者中度血小板减少合并黏膜出血，都应该收治入院严密监测血小板计数，早期开始治疗。新发的血小板减少或对病程变化趋势随访困难的病人也应该收治入院。血小板＞30,000/mm³的无症状病人可考虑门诊随访。

 

要点

1. ITP是排除性诊断，需要除外其他血小板减少的原因。

2. 血小板＜30,000/mm³或者明显出血的病人应收治入院。

3. 治疗的目标是治疗症状性出血，保持血小板＞ 30,000/mm³，而不是达到正常值。

4 HELLP综合征

HELLP综合征是妊娠20周后出现的一种威胁生命的情况。HELLP综合征普遍认为是子痫前期加重演变而来，但在HELLP诊断时可以有或者没有子痫前期。越是早期发病的HELLP综合征，其症状和病程越严重。该疾病对胎儿亦有影响，特别是疾病早发可导致胎儿发育迟缓。

 

临床表现

HELLP综合征的发生率为0.05%-0.09%，但对有重度子痫前期者其发生率为10%-20%。子痫前期和HELLP的危险因素包括：初产妇、高龄产妇、以往有子痫前期病史和家族史等。妊娠前糖尿病和高血压病史并不增加HELLP的发生率。

HELLP病人表现为溶血、肝功能损害和低血小板。还可能有非特异症状：（如流感样症状或器官特异性症状，后者如右上腹痛、恶性、呕吐、头痛或视物模糊等）。这些症状和子痫前期相似。

体格检查经常没有特异性，且和子痫前期相似。多数病人有高血压，20%的病人可能没有血压增高。体格检查还可发现体重增加和水肿，以及包括皮肤黏膜出血、血尿、瘀斑和瘀点等在内的出血体征(table 5)。

 

病因学：病理生理和病因

HELLP综合征最早由Weinstein在1982年从子痫前期分离开并记录。母体遗传易感性和孕早期的胎盘因素导致子痫前期和HELLP进展。胎盘不能正常发育，在妊娠期间逐渐出现功能障碍。

母体因素产生刺激过度的免疫反应影响胎盘发育，激活补体和凝血级联反应。胎盘释放的多种蛋白可与血管内皮细胞相作用，内皮细胞释放的vWF可吸引并粘附血小板。内皮受损引起HELLP特征性的微血管病性溶血性贫血（MAHA）级联反应。血小板消耗和破坏继发于内皮的剪切力。

具有溶血毒性和直接肝毒性的各种胎盘因子释放入母体循环，导致肿瘤坏死因子α（TNF-α）释放。这一炎症因子导致细胞损伤和炎症因子释放增加的级联反应。HELLP病人因为有直接肾脏内皮细胞损害，因此有中度肾功能损害，蛋白尿常见。

遗传基础也在疾病发展过程中发挥作用。HELLP病人的胎盘可见多种基因变异。各种母体基因、胎儿基因和父源性基因对HELLP的发展均有作用。HELLP病人姐妹和女儿的发病率也较普通人增加。

 

鉴别诊断

HELLP的鉴别诊断分为妊娠相关和非妊娠相关疾病（表6）。子痫前期的病情可以轻度到重度相差很大，和HELLP有显相似的症状和体征。妊娠期急性脂肪肝（AFLP）发病率比子痫前期低，表现为明显的肝功能不全、低蛋白血症、低胆固醇血症、凝血时间延长和高胆红素血症。妊娠期良性血小板减少与HELLP相似，特别是HELLP疾病早期或者疾病比较轻时。

表现与HELLP相似的非妊娠相关疾病包括原发肝胆疾病，如急性肝炎、胆管炎、胆囊炎和急性胰腺炎。其他鉴别诊断包括血液疾病，如ITP、TTP和HUS，还有风湿免疫性疾病，如抗磷脂综合征（APS）和系统性红斑狼疮（SLE）。最后，任何原因的出血性休克和感染性休克的实验室检查均可表现为与HELLP综合征相似。

 

诊断试验

HELLP占子痫前期的10%-20%，但也有不合并子痫前期的HELLP。多种实验室检查和母体胎儿监测数据可加强诊断的正确性。

诊断工作从血常规和外周血涂片开始。子痫前期或HELLP的血色素和红细胞压积偏低。HELLP早期贫血可不严重。血涂片有特征性的改变，有破碎红细胞和棘刺状红细胞（红细胞带有钝锯齿状突起，译者注）。严重HELLP病人血小板计数可＜100,000uL/mL。不甚严重或由子痫前期进展而来的HELLP病人的血小板可能轻度下降。血小板计数的趋势对疾病的判断很有用。

HELLP中“EL”代表肝酶升高。目前对肝酶升高加强HELLP诊断尚无共识。由于溶血，非结合胆红素升高是诊断HELLP综合征的一个诊断依据。一般天冬氨酸转氨酶（AST）和丙氨酸转氨酶（ALT）中度升高，但妊娠和非妊娠因素很多因素可影响肝酶。严格定义的HELLP时AST必须＞70IU/L，或者＞正常上限的2倍。因为内皮细胞损伤导致的渗漏可使血白蛋白下降。

其他能够辅助诊断和评估器官功能的实验室检查包括：LDH、尿酸、结合珠蛋白、基础生化。影像学检查一般不大需要（table 7）。

 

治疗计划

HELLP根本的治疗是终止妊娠，特别是妊娠达到34周以上时，HELLP可增加母体的死亡率。

如果病人血小板明显减少＜50,000/mm³，应用皮质类固醇激素可能有利，特别是围产期。皮质类固醇激素可以减轻炎症反应，炎症反应可使血小板激活、聚集和破坏，这与ITP和TTP相似。分娩前24小时使用激素可促进胎肺成熟，减少胎儿呼吸并发症。应用皮质类固醇激素能否改善母体的预后仍存在争议。最近一次综述回顾认为，目前没有证据表明应用激素可使母体获益。产前应用地塞米松确可明显升高血小板计数，但并不清楚能否获得益处。倍他米松和地塞米松都可应用，但倍他米松比地塞米松降低新生儿呼吸窘迫（RDS）作用更强。

HELLP的一线治疗是静脉硫酸镁防止痫性发作和控制血压。推荐控制收缩压＜160mmHg或者舒张压＜105mmHg。如果使用硫酸镁后还需要进一步控制血压，可静脉使用拉贝洛尔或肼苯哒嗪（table 8）。

 

预后和并发症

HELLP可以导致很多母体、胎儿和新生儿的并发症（table 9）。

 

严重母体并发症包括胎盘早剥、DIC和产后出血。与DIC相关的，病人可出现肾功能衰竭和肺水肿。神经系统并发症包括脑出血、脑水肿和皮质盲。尽管发生罕见，肝包膜下血肿破裂是最严重的并发症，发生于1%的HELLP病人。诊断根据突发的右上腹或上腹痛，腹部压痛。可以予以超声、CT或MRI明确。

HELLP产妇的围产期新生儿，尤其是32周前分娩者，其死亡率增加。15%-38%的新生儿存在血小板减少，可导致脑室出血几率增加。32周前出生的新生儿并发RDS、支气管肺泡发育不良和动脉导管未闭等并发症还与出生体重和孕龄有关。

 

会诊和处置

所有急诊室的HELLP病人均需产科会诊。几乎所有病人都需在密切观察母体胎一段时间后终止妊娠，这些病人还需要做胎儿超声选择终止妊娠的时机及分娩方式。

 

要点

1. HELLP是妊娠20周后危及生命的状况。

2. HELLP最根本的治疗是终止妊娠，特别是孕龄已满34周者。

5 弥散性血管内凝血

（DIC）

 

DIC是获得性、系统性的凝血系统过度激活，继发血小板和凝血因子消耗，从而引起血栓形成的过程，最终可导致出血。如果凝血因子产生不能匹配过度消耗，DIC可以表现为急性失代偿性；若凝血因子产生消耗与消耗匹配，DIC可为慢性代偿性。急性DIC为快速发病，有64%病人合并出血。如果有超过3处不相关位置的出血，则高度提示DIC。DIC可出现急性肾功能衰竭、黄疸、急性呼吸窘迫综合征、血栓栓塞、昏迷、谵妄、头痛、神经功能不全和休克等。DIC是临床诊断，但实验室检查可以辅助诊断：血小板、纤维蛋白原、抗凝血酶III降低，纤维蛋白降解产物（FDP）、D-二聚体，PTT、PT升高。治疗唯一有效的手段是解除原发病。如果有高度的自发出血风险（如血小板计数＜20,000/mm3）或活动性出血，需要考虑输入血小板。肝素可以提高抗凝血酶III活性并阻碍纤维蛋白原转化为纤维蛋白。使用肝素的指征为：存在血栓性疾病、宫腔妊娠组织物残留和爆发性紫癜（足趾、肢端坏疽），抗凝前需要正常的抗凝血酶水平。新鲜冰冻血浆含有凝血因子和蛋白C、蛋白S等，推荐用于严重活动性出血且纤维蛋白原＜100mg/dL的病人。抗凝血酶III浓缩物理论上有效，但目前未证实降低死亡率。DIC预后差，死亡率高达50%。脓毒症引起的DIC比创伤引起者预后更差。急性DIC需收住入院，给予积极的复苏，并治疗原发疾病。

6 HIT

 

HIT发生于肝素使用后，临床分为2个类型。1型为良性临床预后，非免疫介导，直接药物介导的效应。2型有致命性、有截肢风险，免疫介导，为自身抗体结合肝素-血小板因子4（PF4）复合物所致。病人一般在肝素使用后4-10天出现难以解释的无症状性血小板减少。少见自发性出血，常见反常性的静脉血栓形成和血小板减少。整体发生率为3%，但随着肝素应用时间的延长，其发生率增加。肝素使用超过4天的病人发生率增加至15%；若肝素使用＜4天，其发生率为0.2%。诊断首先是有肝素使用史、血小板减少或者血小板技术较应用肝素前下降＞50%，实验室检查的金标准为血清素释放试验，或肝素诱导血小板聚集试验。治疗包括停用肝素，包括停用肝素涂层的导管和肝素冲管。除非是严重出血，血小板输入可能加重血栓因此是相对禁忌。低分子肝素发生HIT的风险比普通肝素低得多但仍有风险，如果病人稳定且血小板＞150,000/mm3可换成华法林或凝血酶抑制剂，如达比加群或利伐沙班等。

 

7 结论

TMAs包括TTP、HUS、HELLP及相关疾病、ITP、HIT和DIC等，均为急诊严重疾病，危及生命，故需要早期识别。这些疾病的诊断困难，提示需对血小板减少病人提高警惕，尽早诊断评估，并请血液病专家会诊以保证恰当的治疗和安全的处置（table 10）。

 

原文链接：https://pan.baidu.com/s/1TAJ4sYsWMl66ErB8pyzctw