【重症风采】连载45 | ECMO血流动力学监测（上）

翻译：刁孟元       校对：杨靖

摘要

要点：

1.   ECMO会干扰自身循环，临床的许多监测方法无效。

2.   即时超声在监测VV ECMO和VA ECMO患者血流动力学中具有独特价值。

3.   由于ECMO患者面临多种低灌注可能，重症医师应掌握工具判断灌注是否充分。

4.   ECMO患者需要重点监测的症状包括左心室扩张、右心衰竭、置管维持和肢体缺血。

目的：

    对ECMO患者进行血流动力学监测，需要重症医生熟悉体外循环的基本病理生理学和循环力学。本文综述了静脉-静脉ECMO (VV ECMO)和静脉-动脉ECMO (VA ECMO)患者管理的各种监测模式。我们强调利用监测工具判断灌注是否充分，预测液体反应性，测量右心室功能，评估左心室扩张(为VA ECMO)，并监测ECMO撤离。我们强调VV ECMO和VA ECMO之间的差异如何反映在不同的监测方法上。

最近发现：

    即时超声和近红外光谱可以监测全身和局部灌注。

总结：

    通过对VV ECMO与VA ECMO的比较，讨论近年来ECMO患者血流动力学监测方面的研究进展。许多常见的监测工具不能有效监测ECMO血流动力学：通过考虑ECMO循环的独特生理特性，选择合适的方法可以帮助管理这些复杂的患者。

前言

     在过去的十年中，接受VV ECMO和VA ECMO患者数量显著增加。然而，ECMO管理经验与患者预后之间存在关联，这表明需要熟悉ECMO监测和管理的细节。在这篇综述中，我们讨论了VV ECMO和VA ECMO血流动力学监测。由于潜在的病理生理学和循环力学上的巨大差异，因此单独讨论这一部分的内容。处置ECMO患者的重症医师需要熟悉各种监测参数的特点(表1)。此外，就如我们下面会讨论的一样，我们认为在监测VV ECMO和VA ECMO患者时，即时超声(POCUS)都是一个重要的工具。

监测VV ECMO患者

    充足的氧输送取决于两个决定因素:动脉血氧含量和全身灌注(心输出量)。ECMO过程中低灌注的风险始终存在，与右心室功能障碍、出血、低容量或血管麻痹等有关。尽管VV ECMO可纠正缺氧、高碳酸血症和改善胸腔内压力可能改善血流动力学，特别是当RV功能障碍时，但VV ECMO不提供直接的循环支持。

判断灌注是否充足

    评估全身灌注是危重症患者的一个基本目标。由于传统的生命体征，如血压、心率、尿量等有很大的局限性，重症医师需要依靠一系列的共组来判断灌注是否充足(表1)，但其中许多在ECMO中无效，或准确性不确定。如果使用得当，这些指标为液体输注和血管活性药物使用提供了必要的指导，或决定是否需要转换为VA ECMO。

 静脉氧饱和度

    ECMO管路在引血端提供在线床边血饱和度分析，近似于中心静脉血氧饱和度(ScvO2)，为组织灌注是否充足提供了一个实时、连续的参考。然而，根据管路位置、患者的容量状态和ECMO流量设置，ECMO管路中可能存在一定数量的血液再循环，从而导致ScvO2数值过高。此外，动脉氧饱和度极低的患者，即使灌注充足，静脉值也可能较低。

    从肺动脉导管(PAC)抽取血液会混入经ECMO氧合血，因此检测的混合静脉血氧饱和度可能并不准确。同样检测ScvO2时，应考虑患者实际采血部位。如果采样点离ECMO回流太近，或者ECMO回路内存在明显的血液再循环，即时目前机体处于休克状态，那么ScvO2也可能很高。

 脉冲轮廓计算每搏量

    利用动脉波形进行心输出量监测是一种微创、非校准血流动力学监测，其不受VV ECMO的影响。操作者应确保动脉波处于合适的阻尼。

指示剂稀释法

    由于指示剂进入体外循环，依赖于将指示剂(热、锂)稀释注入静脉系统的方法可能会产生错误的结果。当ECMO流量非常低时，热稀释法可以保持准确性。有五名患者因高碳酸血症呼吸衰竭行VV ECMO,在低流量(0.5、1和1.5 L/ min)情况下采用经肺热稀释法检测心输出量，发现与通过脉冲轮廓分析结果类似。有趣的是，在这个适度的流量范围内，VV ECMO流量的变化并没有引起血流动力学参数的变化。

近红外光谱

    红外光谱(NIRS)评估组织对近红外波长的吸收，提供区域氧饱和度(rSO2)的信息。脑rSO2的监测在接受体外循环的心脏外科患者中很常见。脑rSO2值的降低可能反映了身灌注的减少，治疗时应增加心输出量、平均动脉压、血红蛋白水平或动脉氧饱和度。

即时超声

    即时超声(POCUS)在VV ECMO管理中是非常有价值，因为它可以评估血管通畅性、管路位置、RV功能(下面会讨论)、容量状态、伴随的LV功能障碍、肺通气和休克原因。由于POCUS是无创的，可以作为日常筛查的一部分，以及在临床状况出现变化的情况下使用。

评估前负荷

    低血容量可能导致组织灌注不足。与此同时，在危重症期间，液体正平衡与预后不良有关，VV ECMO也是如此。值得特别关注的是，在VV ECMO患者中，前负荷过低也会威胁ECMO管路流量，导致低氧血症，进一步影响氧输送。因此，容量状态的目标是双重的—需要足够的前负荷来优化心输出量和ECMO流量，同时也不能产生液体过负荷。 

    通常，维持ECMO流量的目标可以作为液体复苏的驱动力。低血容量影响ECMO流量的信号包括引血管负压过高、引流管”抖管”以及引血管头端下腔静脉(IVC)的塌陷。POCUS可以评估下腔静脉的直径和引血管头端IVC是否塌陷。除了低血容量，还应考虑腹腔间隔综合征，管路错位(特别是在肝静脉)，或ECMO转速过高。在有自主呼吸患者中，高呼吸驱动力可出现吸气相下腔静脉塌陷，类似于低血容量。对ECMO流量过低的潜在处理包括容量管理、降低ECMO流量、或通过增加吸气流速或药物镇痛镇静来降低呼吸驱动力。 

    在过去十年中，例如中央静脉或肺动脉嵌顿压这些评估心脏预负荷的传统方法，被发现存在太多缺陷，因此无法作为临床指南。非常低的潮气量和急性RV功能障碍(常见于VV ECMO患者)时使基于心肺相互作用的液体反应性的动态预测因子失效。另一方面，被动抬腿实验(PLR)并不依赖于胸膜压力的变化，在VV ECMO中已经被证明是有用的，PLR后每搏量增加超过10%(使用经胸超声心动图)提示有液体反应性。PLR造成呼气末CO2的变化很可能是错误的，因为大多数CO2是通过体外膜去除的。

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