创伤性脑损伤后颅外并发症：颅脑和机体改变（下）

关键点

1、颅外并发症是TBI常见的并发症，可能会对预后产生不利影响。

2、TBI最常见的非神经系统并发症包括呼吸、心脏、肾脏和肝脏功能障碍。

3、TBI代谢紊乱和感染(包括可预防的感染)也很常见。

4、目前，TBI颅外病理的管理是基于普通重症监护的一般原则。要更好地明确TBI颅外病变的病理生理机制和特异性治疗，还需要进一步的研究。

肾

据报道，急性肾损伤（AKI）在创伤中的发病率很高，在0.098-17.3%之间。Harrois等人最近对从多中心创伤登记处收集的前瞻性数据进行的回顾性分析中，有3111名患者在13%的患者中观察到AKI。AKI发病早（入院后5天内发病率为96%），与死亡率独立相关。创伤和出血的严重性使AKI的风险增加了几倍。与AKI相关的其他因素包括：低血压、心率，血乳酸水平和横纹肌溶解症。尤其是出血性休克使AKI的风险几乎增加了一倍。在TBI中，AKI在男性患者和严重TBI而非中度TBI患者中更为常见。此外，低温治疗的使用增加了AKI的风险，可能是因为低温诱导的血管收缩，减少了肾血流量。另一方面，通过脑血管压力反应性指数评估的脑自我调节功能的维持与肾清除率的增加和TBI的良好预后有关。

许多与创伤后AKI相关的危险因素发生在院前阶段或患者病程早期。因此，可以在这些高危患者中开始预防AKI的治疗。有令人信服的来自EPO-TBI研究的动物证据的数据表明，在TBI后使用促红细胞生成素并不能预防AKI。为了有助于维持肾功能，适当的补水，预防低血压，并避免使用造影剂和肾毒性药物。肾脏替代治疗（RRT）在肾功能衰竭患者的治疗中起着重要作用。RRT可通过纠正氮质血症来改善脑病。然而，血清尿素的快速下降可能会加重或引起脑水肿，间歇性血液透析更可能出现这种情况，而连续RRT似乎更安全，心血管稳定性更好，对ICP的影响更小。虽然一些研究表明，在尿量小于500ml/d之前行早期RRT是最好的，但对于TBI患者AKI，开始RRT的最佳时间尚不清楚。RRT是否会改变预后尚不清楚，因为一些但不是所有的研究都显示了TBI后死亡率的关系。另一方面，无论GCS如何，AKI都会使死亡率增加数倍。

肝脏

对TBI的肝脏的并发症发生率和预后影响缺乏详细的研究。然而，众所周知，肝硬化或肝功能异常会加重TBI的预后。尤其是肝硬化的TBI患者有更多的呼吸机日、更多的并发症、更大的再出血风险和两倍的死亡风险。根据Child-Pugh评分和终末期肝病评分系统模型，并发症、再出血和死亡的风险逐步增加。这些风险在接受简单手术的患者中也会增加，例如慢性硬膜下血肿的钻孔引流。

正常肝脏在用于脑功能和修复所需的脂质合成中起主要作用。TBI后肝脏中胰岛素和生长激素（GH）的葡萄糖代谢和信号蛋白发生改变。反过来，这会影响脂质合成。TBI引起的肝损伤和肝细胞功能障碍与代谢紊乱、肝转录因子减少、宿主免疫功能受损、蛋白质合成和活化凝血因子清除有关。在一定程度上，这些改变也由垂体轴的改变介导。例如，胆汁酸受体和转运蛋白在脑缺血后数小时内发生改变，这种改变与表达低分子胆汁酸转运蛋白的神经元发生改变有关。管理的目标是液体复苏，纠正凝血病（例如维生素K，rFVIIa），去氨加压素，新鲜冰冻血浆和血小板，以及必要时，如果肝功能被药物如对乙酰氨基酚所加重，则使用N-乙酰半胱氨酸等药物。如果低血压持续存在，尽管适当的容量复苏，血管活性剂可能是必要的。当颅内压升高时，高渗盐水可能优于甘露醇，类固醇似乎没有作用。肝功能异常本身可能导致脑出血或颅内压增高。氨在这一病理过程中起着至关重要的作用。在这些病人中，诱导低温是有用的。与肝功能不全相关的凝血病可以限制ICP监护仪的使用，尽管有促进ICP监护仪使用的方案。而在必要时连续脑电图监测或视神经鞘直径的测量则是有帮助的。连续RRT、血浆置换和体外白蛋白透析技术等策略在这一人群中仍处于试验阶段。

下丘脑-垂体-肾上腺轴

脑外伤后经常出现下丘脑-垂体-肾上腺功能障碍。TBI后垂体功能障碍的病理生理学基础仍在阐明中。提出的机制包括直接损伤下丘脑或垂体，血管损伤和自身免疫反应。危险因素包括更严重的TBI、低血压、缺氧、ICP增加、ICU 住院时间延长和药物反应。短期和长期预后都受到不利影响。三分之一的严重TBI患者可能会出现早期垂体功能低下。在许多情况下，它会恢复，但15-20%的患者可能存在慢性垂体功能障碍。这种慢性垂体功能减退症常常被忽视，部分原因是症状是非特异性的，并且对于如何最好地筛查这种疾病缺乏一致意见。然而，这些患者经常遭受疲劳、抑郁和认知改变等影响其生活质量的症状。在这种情况下，性腺机能减退和生长激素缺乏是最常见的缺陷。生长激素替代可观察到脑结构改变。急性期垂体后叶功能异常可导致抗利尿激素（ADH）分泌改变。

急性期垂体后叶功能异常可导致抗利尿激素（ADH）分泌改变。有几个条件需要考虑。首先，ADH分泌失调（SIADH）综合征引起低渗血、高渗尿和典型的低钠血症从而导致水潴留。治疗方案包括限液、高渗盐水灌注和氢化可的松/氟氢化可的松。新近开发的血管加压素受体2拮抗剂类药物是一种很有前途的治疗方法，但对TBI患者还需要更多的研究。其次，尿崩症（CDI）与损伤严重程度和颅内压升高有关。CDI与垂体后叶ADH分泌受损、尿不能浓缩导致多尿、血流动力学不稳定和严重高钠血症有关。诊断通常在创伤后的第一天进行，包括：低渗性多尿、脱水和高钠血症。尿崩症与高死亡率相关（可能是严重损伤和预后不良的症状）。它需要仔细监测体液平衡和激素替代。第三，脑耗盐是TBI中另一种常见的钠稳态障碍。与SIADH相比，它表现为低血钾低钠血症。在大多数患者中，大量生理盐水输注治疗效果更好。

急性期垂体前叶功能障碍可在三分之一的严重TBI患者中发展。最常见的缺乏是生长激素，其次是促性腺激素、皮质醇和甲状腺素。在大多数病人中观察到自发恢复。在TBI的急性期，应考虑皮质醇的评估，因为未检测到的皮质醇缺乏可能危及生命。在这些人群中激素补充的益处需要进一步的评估。然而，继发性肾上腺功能减退、甲状腺功能减退和中枢性尿崩症应急性治疗，同时应观察到生长激素和促性腺激素的不足。

感染

ICU中至少有三分之一的TBI患者发生感染，尽管一些研究表明，包括脓毒症在内的发病率可能更高。感染也是初次住院出院后再次入院的常见原因。大多数感染（50-60%）涉及下呼吸道。这包括早发呼吸机相关性肺炎（EOVAP）和医院获得性肺炎（HAP）。EOVAP和HAP的危险因素包括更严重的TBI、低温、严重的胸部损伤和误吸等。肺炎的发展对脑代谢和预后有负面影响，增加了气管切开术的需要和延长住院时间。5-15%的TBI患者存在颅内或外科感染。危险因素包括两次以上的颅骨手术、脑脊液（CSF）漏、其他地方的合并感染，例如VAP或尿路感染、脑室引流术或腰椎穿刺引流术。预防性抗生素在预防脑脊液漏感染方面的作用有限。大多数（但并非所有的）研究都表明任何类型的感染都会加重预后。然而，感染增加了住院时间和医院资源利用率。因此，预防感染是TBI重症监护的一个重要方面，可能具有成本效益，并可能改善一些TBI患者的长期康复。

凝血

TBI后凝血障碍常发（10-90%）。然而，由于凝血病的定义和诊断在不同的研究中有所不同，因此很难确定TBI后凝血病的真正发病率。它被认为与损伤介导的组织因子局部释放有关。凝血障碍的危险因素包括：更严重的TBI、脑肿胀、穿透性头部损伤和低灌注。预后恶化。因此应在所有入住ICU的TBI患者中进行常规凝血试验。

结论

TBI后颅外并发症很常见（图3），对患者的预后有不利影响。实际上在创伤中，器官衰竭是继出血和脑损伤之后的第三大死亡原因。关于如何最好地治疗TBI患者的颅外病变，缺乏指南和普遍接受的原则。相反，管理的基础是在很大程度上对患者病理生理学的理解，以及如何在普通重症监护中处理这些疾病。进一步的研究有助于更好地确定脑外伤患者的病理生理指标，了解机体对脑外伤的反应，以及如何更好地处理脑外伤患者的颅外并发症。