去骨瓣减压术的进展：各方面的利与弊

       脑水肿会造成颅内压升高和脑水肿加重的“恶性循环”，这一恶性循环如果不中断，会导致脑疝和死亡。去骨瓣减压术(DC)是一种切除部分颅骨并打开硬脑膜的外科手术，是一种控制颅内压的有效方法。DC在许多情况下都有临床应用，但目前仅有创伤性脑损伤(TBI)和急性缺血性脑卒中(AIS)后的RCT循证研究。

创伤性脑损伤

      两项随机对照试验研究了严重脑外伤后行去骨瓣减压术。DECRA研究颅内压中度升高（1小时内ICP＞20mmHg持续超过15分钟）的患者，随机分配DC或继续药物治疗，证实了对于没有颅内占位病变的TBI患者(排除在本研究之外)，DC作为颅高压的早期干预没有优势。相反，RESCUEicp研究发现所有严重颅脑损伤患者，如果ICP持续>25mmHg≥1小时，无论一线和二线降颅压的干预措施如何，DC仍是降低颅内压的最终干预措施。与药物治疗相比，DC治疗降低了6个月的死亡率，但提高了植物状态和严重致残率；中等级别致残率和恢复程度的比例两组相似。接受DC治疗的患者持续恢复超过6个月，除了降低死亡率外，目前还缺乏明确的证据证明其他获益，TBI后行DC的作用已在专家共识指南中进行了总结。急性硬膜下血肿清除术后早期DC的有效性(与开颅术相比)正在由RESCUE-ASDH试验解决，该试验最近完成了入组。

TBI中DC的建议最初基于高收入国家的数据收集，不容易推广到TBI-相关死亡率较高的低等和中等收入国家。在资源匮乏的地方，因为成本问题缺乏神经功能监测或反复行CT扫描的可能，DC常被用来作为一种预防措施来控制CT发现早期“高风险”的ICP患者。

急性缺血性脑卒中

急性缺血性脑卒中患者在急性缺血性脑卒中后出现临床相关脑水肿的比例虽小但意义重大，其典型表现为颈内动脉远端或大脑中动脉（MCA）近端闭塞。“恶性”MCA综合征如果不治疗，死亡率接近80%，即使采取最大限度的药物治疗，死亡率仍超过50%。由于减少水肿的医学措施如脱水疗法，往往无效，DC可以作为救命的干预手段。

一项对3个欧洲随机对照试验(包括年龄在18到60岁之间的患者)的荟萃分析发现，与保守治疗相比，在AIS 48小时内进行DC可显著降低12个月的死亡率，较高比例的幸存者有“有利”的预后，这一预后是指改良Rankin评分为0-4。其他研究证实DC对AIS术后死亡率的益处，但报道的幸存者的神经学预后各不相同。这在更多的老年患者中尤其如此。在DESTINY II试验中，与药物治疗相比，年龄在61至82岁之间的DC患者的死亡率较低，但严重致残率较高;几乎所有患者都遗留功能障碍。

临床指南推荐DC作为一种合理的治疗方案，用于≤60岁的单侧大脑中动脉梗塞后出现早期（＜48h）临床恶化的患者，对于年龄大于60岁的患者也应予以考虑。

其他大脑疾病

DC在其他几例神经系统急症中也有报道，包括自发性颅内出血（sICH）,蛛网膜下腔出血，硬膜静脉窦血栓形成和脑炎，但获益的证据有限。DC可降低sICH后的死亡率，但在某些患者亚群中改善功能预后的潜力需要进一步验证。

现有证据基础的局限性

      DC有效降低颅内压和死亡率，但其对幸存者功能结局和生活质量的影响仍存在问题。最近的临床试验中，格拉斯哥预后评分(GOSE)为4分(重度残疾)以上，或mRS为4分以上，分别用于判断TBI和AIS的预后。在调查需要DC的脑损伤患者的研究中使用这些定义是有正当理由的，因为他们是重症监护病房中10-15%损伤最严重的患者。然而，临床研究的预后必须根据个体患者认为满意的残疾程度来考虑。DC后生存机会的提高必须与各种残疾生存的可能性相平衡，要记住，个人对残疾程度的态度差异很大，对许多人来说，生活的整体质量(而不是孤立的功能预后)是最重要的。

       我们认为现在是时候摆脱这些传统概念了，例如预后是“有利”还是“不利”，以及研究是否“积极”、“中性”还是“消极”，相反，要认识到临床试验提供的数据有助于真实的临床决策，对一个病人有利的预后可能对另一个病人不利，反之亦然。在这方面，RESCUEicp研究表明，与正在进行的医疗管理相比，每100名患者中，DC可以挽救22条生命，其中5名幸存者处于植物人状态，4名轻度残疾，13名重度残疾或以上。未来的挑战是确定为什么一个幸存的病人注定要成为一个特定的预后群体。基于不同治疗方案的可能预后、恢复时间延长和潜在的术后生活质量，共同决策非常重要(表1)。

骨瓣重建手术的影响

DC后颅骨缺损使大脑失去保护，干扰脑脊液动力学，并可导致影响预后的神经功能障碍。重建性颅骨成形术可恢复颅骨完整性和脑脊液动力，早期颅骨成形术(3个月)可帮助患者康复并改善预后。颅骨成形术并非没有风险;据报道，总的并发症发生率在10.9到40.4%之间。目前DC的随机对照试验没有充分考虑颅骨缺损和颅骨成形术的影响，可能会高估长期预后。浮动或铰链骨瓣可以控制中度脑肿胀，避免后续的颅骨成形术，这需要进一步的评估。

结论

DC在降低死亡率方面效果显著，但存在低质量生存的风险。推荐DC的决定必须在考虑个人偏好、预期生活质量以及临床适应症的情况下做出。