心衰患者的心率控制

翻译/总结: 陈明月, 校对: 王玉康

静息心率可预测HFrEF和HFpEF患者的预后，然而这仅适用于窦性心律患者。对于房颤（AF）合并心衰的患者，心室率不能预测预后。目前临床研究受限于主要研究终点数据未能完整收集或对结局影响较大的因子（比如循环脑钠肽）未能得到很好校正。

对于窦性心律患者，无论心率作为分类变量（高、中、低3组）还是连续变量，校正诸多临床指标（包括脑钠肽）之后的基线心率都可以高度预测全因死亡率、心血管疾病死亡率、心衰住院率、泵衰竭相关死亡率和心源性猝死率等。心率也与临床症状和生活质量相关。然而，这些均不适用于房颤患者。

通过对12个月内心电图心率变异大于10 bpm的窦性心律患者进行随访后发现，与心率降低组相比，心率增加组患者的临床结局和生活质量更差。在AF患者人群中也观察到了类似的趋势，但结果无统计学差异。

为什么窦性心律患者可获益于低静息心率，而AF患者却不能呢？可能的原因是，房颤患者的心率变异度更大，而常规12导联心电图因获取时间过短而无法可靠地反映房颤患者的基线心率。24小时动态心电图中的平均心率可能才是AF患者的“真实”心率。

显然，维持低心率对窦性心律的HFrEF患者非常重要。首先考虑应用β受体阻滞剂控制心率在50~60 bpm；若心率持续大于70 bpm，加用伊伐布雷定可降低死亡率和心衰住院率，并可改善左心室重塑，提高生活质量。相比之下，HFrEF合并AF是否应积极控制心律或心率，各个指南给出的建议并不一致，目前仍存有争议（见下表）。

RACE II试验中仅少量患者为HFrEF，因此，对于HFrEF合并AF患者，目标HR小于110 bpm的依据并不充分。毫无疑问，窦性心律患者应用β受体阻滞剂控制心率可带来临床获益；但是对于AF患者，不论他们是何种心率基线水平，Kotecha等人未观察到基线心率对结局的影响，也未证明应用β受体阻滞剂后心率控制对结局的改善效果。因此，对于HFrEF合并AF患者，不主张上调β受体阻滞剂用量来改善预后，但控制心室率可能会改善症状（如心悸等）。

因为胺碘酮存在副作用，所以不建议将其用以HFrEF合并AF患者的心率控制。

洋地黄则经常用于控制HFrEF合并AF患者的心率；然而，由于DIG试验未纳入AF患者，目前证据很缺乏。正在进行的DIGIT-HF试验（www.digit-hf.de, EudraCT-No.: 2013-005326-38）和DECISION试验（ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03783429）将提供更多证据。需注意，对于应用洋地黄可能获益的患者，给药期间需定期监测血药浓度（地高辛：0.5~0.9ng/mL；洋地黄：8~18ng/mL）；应用地高辛时更应定期监测，因其主要通过肾脏清除。有非随机化的回顾性研究发现，应用地高辛与结局不良有关；但进一步的分析表明，该结论的得出主要是由于处方偏倚，而不是药物本身的不良反应。最近一项非随机对照研究发现，因心衰住院的老年患者在入院前停用地高辛与不良结局有关。因此，对于HFrEF合并AF患者，当β-受体阻滞剂已达到最大可耐受剂量，但患者仍存有症状时，应用洋地黄控制心率似乎是合理的。

对于HFrEF合并症状性AF或HFrEF合并AF相关性心动过速的患者，建议采取介入干预的心率控制策略。对于经验丰富的中心，房颤患者的心导管消融是一种并发症少、死亡率低的安全策略。虽然许多患者经导管消融后，房颤并不能完全控制，但这与长期应用胺碘酮相比仍存在更多临床获益。对于合并持续性房颤的HFrEF患者，可先进行胺碘酮治疗以更清楚地了解患者是否可转为窦性心律。对顽固性快心室率的患者，可植入心脏再同步化装置，然后再进行房室结消融术。