过敏致毛细血管渗漏综合征一例

翻译/总结: 陈明月, 校对: 王玉康

突发的水肿和低血压应考虑过敏和免疫因素。如果水肿反复发作且原因不明，则应怀疑特发性过敏反应（IA）伴或不伴肥大细胞活化（MCA）。全身性毛细血管渗漏综合征（SCLS）定义为周围水肿合并“3Hs”，即低血压、血液浓缩和低白蛋白血症。SCLS与IA的临床表现有重叠。我们在此报告一例儿科患者，其最初诊断为SCLS，但随终诊断修正为IA。本文还将探讨SCLS与IA两者之间的关系。

男性，9岁，既往体健，因“突发腹痛、颜面潮红伴呕吐”入院。无剧烈运动及药物服用史。予以肾上腺素注射后送入急诊科（ED），表现为低血压（89/57mmHg），心动过速（124次/分），手、脚、面部及嘴唇明显肿胀；化验提示血液浓缩（HB为16.9g/dL，HCT为50%）和低蛋白血症（总蛋白为5.5g/dL，正常范围为5.8~7.9g/dL；白蛋白为3.2g/dL，参考范围为3.8~4.8g/dL）。急诊给予液体复苏治疗，于入室8小时后好转出院。

4个月后，患者上述不适再发伴晕厥再次急诊入院。查体低血压（99/82mmHg），心动过速（140次/分），全身肿胀，血液浓缩（HB为16.9g/dL）伴低蛋白血症（总蛋白为5.5g/dL，白蛋为3.2g/dL），急诊以“SCLS”收治入院。患者入院时无荨麻疹，无过敏原接触史，存在血液浓缩和低蛋白血症，暂不考虑为过敏。入院后全身水肿快速消退，血红蛋白降至11.9g/dL，血清蛋白亦恢复正常。总IgE、C4和C1水平均正常。发病6小时后的抽血结果提示总类胰蛋白酶为20ng/mL，成熟类胰蛋白酶为12ng/mL（参考范围：总类胰蛋白酶为15ng/mL，成熟类胰蛋白酶为1ng/mL），查体未见荨麻疹。多种食物和环境过敏原皮试均为阴性。复查血清总类胰蛋白酶为1ng/mL，血清蛋白电泳正常。因类胰蛋白酶明显升高，诊断修正为IA。出院后的2年内患者长期口服西替利嗪，但上述不适仍有2次发作，予肌注肾上腺素后改善。后续长达6年的随访发现，患者未服用任何药物的情况下，上述症状亦再无发作表现。

IA和SCLC有重叠的临床症状，均表现为无明显诱因下的突发水肿、低血压和心动过速，两者都涉及非出血性血管通透性增高。血液浓缩和低蛋白血症是SCLS诊断的核心要素，但大多数临床医生忽略了其与过敏反应的联系。一般类胰蛋白酶在SCLS中无明显增高，有时在部分过敏反应（如食源性过敏）中也无明显上升。过敏反应中类胰蛋白酶正常的可能解释包括：1）周围血管中肥大细胞未活化；2）嗜碱性粒细胞或乏类胰蛋白酶的肥大细胞被激活；3）肥大细胞分泌产生血管活性介质，如前列腺素D2、血小板激活因子和白三烯等；4）肥大细胞产生缓激肽诱导肝素释放，引起接触系统活化，从而导致血管通透性增高。

类胰蛋白酶增高定义为大于基线值的1.2倍+2ng/mL，根据这一定义，部分既往被认为是类胰蛋白酶正常的过敏反应也会被认为是类胰蛋白酶增高。尽管如此，但事实上也依然存在一些类胰蛋白酶正常的过敏反应。最近的一篇综述表明，细胞因子风暴代表了一种过敏反应，因此促炎细胞因子可视为一种致敏复合物。

相同的临床症状和实验室结果以及过敏反应定义的扩展使我们怀疑SCLS和IA实际上可能是同一疾病的不同表现。正如本病例所示，类胰蛋白酶的升高不仅仅出现于过敏反应。本病例除类胰蛋白酶升高以外，尚存在全身水肿和“3Hs”表现，因此入院诊断为SCLS。SCLS与IA的急性期治疗方案及远期干预措施截然不同，因此，二者的区分至关重要。急性SCLS的治疗包括补足血容量、强心、糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白、茶碱和β-2激动剂等。急性过敏反应的治疗则强调及时使用肾上腺素，并根据需要给予补液和和氧疗。针对SCLS的预防推荐包括口服β-2类药物（如特布他林）、茶碱和静脉注射免疫球蛋白等；而IA的预防方法则是H1抗组胺药，如果发作频繁，还可以口服糖皮质激素。

随着过敏/免疫学向精准医学时代的不断迈进，通过对反复发作的难以解释的临床病例资料的分析，人们已识别出大量非生理性的血管活性介质释放的存在，这或将有助于识别类似临床综合征的特性，也可能会有助于急性期治疗及远期预防措施的改进和完善。