重度ARDS的管理: 新策略及当前挑战

翻译：吕敏，校对：王玉康

正 文

在本期 RESPIRATORY CARE中，Spina等及Gallo de Moraes等重点关注了重度ARDS患者早期精细化管理策略的进展。两个团队使用的技术不同，研究的临床结果也有所不同，但结论一致：专业团队和流程化管理有助于重度ARDS患者治疗方案和挽救策略的制定和实施。

在过去的数十年中，有关ARDS患者机械通气的指南和推荐日趋兴盛。随着对肺损伤、肺损伤对肺力学的影响及其与机械通气之间相互作用理解的不断深入，人们对ARDS患者通气管理的考虑日益复杂化。呼吸机相关性肺损伤这一概念已经是老生常谈，但最近又有其他新的概念被添加到词典中，如病人自戕性肺损伤、肌损伤和膈肌保护性通气等。近二十年来的研究为ARDS的治疗建立了一个基本的框架：压力限制性通气、容量限制性通气、高PEEP、重度ARDS患者的俯卧位等；然而仍有部分患者未能从上述策略中获益。

那么，若依照现行指南实施治疗的效果欠佳，何时以及如何将重度ARDS患者转诊至更专业的中心呢？什么时候你可以说患者对某项干预措施 (如俯卧位)无效？何时才是重度ARDS患者进行静脉-静脉体外膜氧合 (VV-ECMO)辅助的最佳时机？VV-ECMO患者的最佳通气模式是什么？Spina等和Gallo de Moraes等都对上述问题提出了建议，但也许最重要的是，“一刀切”的策略并不存在。

第一个问题可能是如何定义初始策略的失败？此外，初始策略的效果如何？何时需要挽救性治疗？多数患者和中心对于肺保护性通气策略的实施和神经肌肉阻滞剂的应用执行相对良好，但俯卧位的实施仍有困难。LUNG SAFE研究中仅有16%的重度ARDS患者接受了俯卧位治疗；而EOLIA试验中，在随机接受ECMO之前，也仅有50%～60%的患者进行了俯卧位通气。此外，如何界定俯卧位失败？EOLIA试验对ECMO转诊有明确的标准，对部分患者也强制进行俯卧位治疗，但他们对俯卧位失败的界定并不明确。对俯卧位成功或失败定义的缺乏可能会导致ECMO实施的提前或延迟。

如何能更好地向前发展？这可能就需要不断地研究，进行标准化治疗，并建立治疗网络 (如中心-辐射模式)。标准化是现代医学的圣杯，因为这一方法客观，以证据为基础，且更具成本效益。我们不反对ARDS的标准化初始管理，但它仍存在局限性。治疗标准化有明确的定义，但其实施却是多变的。标准化存在多重障碍，其主要影响因素有三个方面：患者、医生和医疗资源。根据柏林标准，ARDS是一种异质性综合征，每一个患者都是一个独特的病例。个体化治疗或精准医疗正在医学的多个领域中扩展，我们需不断识别可能对治疗有不同反应的ARDS亚型。最近通过对ART试验的重新分析表明，肺复张可能仅适用于某些亚组患者。生理学基础研究表明，食管测压或电阻抗断层成像的应用有助于个体化机械通气的实施。未来临床医生可常规优先进行标准化治疗，但对于特定病人 (如病态肥胖或重度ARDS患者)应采用专业机构团队或特定流程制定个体化的机械通气策略 (图1)。

观察数据告诉我们诊断ARDS有多难。目前，随着电子病历使用的增加，向临床医生发出有关ARDS诊断的自动预警可能会提高ARDS的识别度。一旦ARDS明确诊断，下一步应重点关注优化机械通气。此时，可以使用一个简单的检查表来验证所有基于证据的干预措施 (如小潮气量、低平台压、神经肌肉阻滞和PEEP)是否有效。同样，临床决策支持系统的应用可能有助于提高医务人员对上述措施执行的依从性。下一步可以采用Gallo de Moraes等提出的更详细的流程。如俯卧位、食管测压或电阻抗断层成像等复杂干预措施可能难于更广泛地实施。Law等指出，小医院实施俯卧位通气更少，这表明资源和经验可能是关键因素。同样，人们对俯卧位也存在一些常见的误解，如 (误以为)需要特定的设备。此时，ICU团队的教育和机构政策可能会有所作为。目前，上述干预措施以及VV-ECMO在资源和经验都更丰富的转诊中心得到了更好的实施。

联网怎么样?目前已有的大型研究网络包括ARDSnet、ECMOnet、ELSO和the French REVA network等，但或许它们都还不能代表大多数ICU的日常临床需求。此时，可以在ARDS管理的各个层面都建立以临床为导向的区域性网络。如上所述，每个设施都应具有与其资源相适应的标准化ARDS程序。只有考虑到所在地区特定医院的情况，将网络和转诊中心纳入讨论的核心，才能实现这种适应。虽然小型医院的局限性经常被认识到，但转诊中心的局限性也应该被承认。随着转诊病人数量的增加，转诊中心可能会因为容量限制而拒收病人。此外，有些患者非常不稳定，无法转运，而且由于转运的复杂性，如天气、距离或团队的可用性等，VV-ECMO可能无法第一时间实施。在这种情况下，小型医院可以采用远程ICU系统或e-ICU系统等先进技术，由专业团队提示远程医疗指导。这种干预措施可能在重症监护的复杂环境中占有一席之地，并有助于避免转诊中心过于拥挤。只有当一个网络的所有利益相关者都非常了解彼此的能力，并得到医院管理人员的大力认可和专项可持续资金的支持时，这一目标才能实现。

总之，Spina等和Gallo de Moraes等的研究支持在重度ARDS患者管理中应用特定的工具和资源。早期识别重度ARDS患者是获得潜在最佳治疗方法的关键，也是确定该患者是否可能从转诊至ARDS/ECMO中心受益的关键。ARDS早期管理的问题如如何界定初始策略失败以及何时转诊等仍有待进一步的研究阐释。建立地方和区域急性呼吸衰竭管理规划可能会有助于国际推荐方案的实施。最后，对所有ARDS患者应用基于证据的标准化措施是目前的主要挑战，但确定新的管理策略可能是合理使用有限资源并改善ARDS患者预后的重中之重。