心源性休克的急性机械循环支持（上）

翻译：彭伟华  校对：刁孟元

关键点

•越来越多地使用临时机械循环支持（MCS）设备来治疗心源性休克。

•当前有许多MCS设备可用；设备的选择取决于所需的血流动力学支持水平，机构经验和特定于设备的风险。

•使用多学科团队方法对患者进行仔细选择，并对每个MCS设备的血流动力学影响有适当的了解，可以潜在优化临时MCS的预后。

摘要

心源性休克与显著的发病率和死亡率有关，在过去的15年中，临床医生越来越多地使用短期机械循环支持(MCS)来管理预后。一般来说，提供更大的血流动力学支持的设备平台更复杂，可能与更多的不良事件相关。在这篇综述中，我们对比了可用于心源性休克的经皮和手术放置的装置类型，并讨论了相关的临床和血流动力学数据以支持装置的使用。

前言

心源性休克(CS)是一种低心输出量的状态，伴随着低血压和终末器官低灌注的表现。血流动力学确证标准包括收缩压<90 mmHg，心脏指数≤ 2.2 L/min/m2，肺毛细血管楔压升高>15 mmHg。CS的主要原因是急性心肌梗死(AMI)；然而据报道，非AMI相关的CS呈上升趋势。不幸的是，CS仍然与显著的发病率和死亡率相关。

临时机械循环支持(MCS)的使用总体上有所增加，以尝试去改善CS结局，并且有多种提供左心室和/或右心室支持的短期设备可供选择。最广泛使用的短期装置是主动脉内球囊反搏(IABP)，尽管越来越多的人开始使用更强有力的装置。这篇综述重点介绍了可用于临时性MCS的经皮和手术选择装置，以及支持使用这些不同装置的相关临床和血流动力学数据。

适应症和桥梁支撑策略

表1和图1列出并说明了用于治疗CS的可用的短期MCS装置，而表2定义了使用的适应症。这些装置通常用作桥梁，直到确定下一步治疗方案(即患者病情恢复或恶化到需要持续心室辅助装置或移植的地步)。

表1.临时机械循环支持选项按支持侧(左室、右室、双心室)划分，以及它们是经皮插入还是手术插入。IABP：主动脉内气囊反搏；VA ECMO：静脉动脉体外膜氧合；LV-AO：左心室-主动脉；RA-PA：右心房-肺动脉；LA-AO：左房-主动脉；RV：右心室；LV：左心室。

图1.目前市面上可买到的心源性休克经皮机械支持装置示意图。左边是右心室支持装置，右边是左心室支持装置。 (A)Impella®RP，(B)TandemHeart™RA-PA(右心房-肺动脉)，(C)静脉动脉(VA)体外膜氧合，(D)主动脉内气囊反搏，(E)Impella，(F)TandemHeart。

表2.建议临时机械循环支持的适应症。AMI：急性心肌梗死；MCS：机械循环支持；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；LV：左心室；RV：右心室；VAD：心室辅助装置；INTERMACS：机构间机械辅助循环支持注册；ECMO：体外膜氧合；EF：射血分数；VT：室性心动过速。

IABP

IABP是一个连接到双腔导管(7-8F)和泵控制台的聚乙烯球囊。球囊通过导丝穿过鞘管，直到IABP的近端恰好在左锁骨下动脉开口下方。该泵通过球囊的充气(舒张期)和放气期(收缩期)提供反搏动治疗，并与心电图(ECG)或压力触发同步进行。球囊充气的最佳时机是在舒张期开始或在动脉波形上的重搏切迹时。一般情况下，使用1：1 IABP支持，或每个心动周期一次充气。也可以通过将充气频率改变为1：2和1：3水平支持。建议进行治疗性抗凝以减少血栓并发症。IABP有几种不同的大小，从25厘米到50厘米不等，通常基于患者的身高进行选择。容量较大的50 cm IABP可提供更大的舒张期增强冠脉灌注和收缩期减轻后负荷。

虽然股动脉是常用的通路，但几位研究者已经报道了经胸IABP的安全性和可行性。通过在锁骨下动脉或腋动脉上植入Gore-Tex移植物的外科方式放置IABP。或者，Estep等人发表了一种使用微穿刺导丝路线图技术的经皮穿刺方法，允许将鞘放置到腋动脉中，而不需要外科手术切除或移植管道。根据几个病例系列，在163名桥接移植患者中，141名患者(86.5%)在3至152天的支持下成功移植。由于延长支持而导致的最常见的并发症包括设备故障或移位，需要更换或重新定位(37.3%)。腋窝部位可以考虑在患有严重外周动脉疾病(PAD)的患者或那些需要在几天到几周内延长支持的患者中进行。经腋窝途径被认为是一种可行的放置选择，因为它允许直立坐和行走，并且经胸放置感染率较低(图2)。

图2.腋窝/锁骨下入路经皮主动脉内气囊反搏术。

IABP支持的主要血流动力学效应包括减少后负荷和心肌耗氧量，增加心输出量(高达20%)，以及增加冠状动脉灌注。与其他可用的临时MCS选项相比，IABP提供的支持最少。使用IABP的具体禁忌症包括主动脉夹层，轻度以上主动脉瓣关闭不全，以及使用股动脉入路时严重的外周动脉疾病(PAD)。主要并发症的发生率为2.6%，包括肢体缺血、血管损伤、败血症/菌血症、球囊破裂和栓塞并发症等。

IABP临床资料：2012年IABP-SHOCK II(主动脉内球囊支持治疗伴有心源性休克的心肌梗死)试验表明，与血运重建前的药物治疗相比，使用IABP并不能降低合并CS的AMI患者的30天死亡率。虽然IABP在美国的总体使用率一直在下降，但由于其广泛的可用性、有益的血流动力学效应和相对容易的置入，对于血液动力学不稳定患者的管理，以及IABP作为心脏移植的桥梁的使用有所增加，从而支持终末期心力衰竭患者。

Impella

Impella(Abiomed)是一种跨瓣膜连续微轴向流动装置，通过阿基米德螺杆泵将血液从左心室(LV)送入主动脉。在CS设置中，Impella装置减轻左心室负荷，降低心室舒张末压，增加平均动脉压，降低心肌耗氧量。Impella有5种系统，可以经皮或手术放置，并被批准在美国使用(表3)。Impella 2.5可以提供大约2.5L/min的流量，Impella CP是一种中间设备，可以提供高达4.0L/min的流量。这两种左心室支持系统通常使用鞘管经皮放置在股动脉中，并在透视引导下逆行穿过主动脉瓣。相比之下，LV Impela5.0（22F泵）需要手术放置，在腋动脉插入人工血管，使用23F的鞘管。最近，Abiomed的最新心脏泵-带有智能助手的Impella 5.5获得了美国食品和药物管理局(FDA)的上市前批准，因其安全性和有效性，可用于治疗长达14天的心源性休克患者。带有智能助手的Impella 5.5可提供大于6 L/min的峰值流量。外壳比Impela5.0更薄，长度缩短45%，置入血管系统时变得更简易。智能助手还集成了数据信息学，包括左心室压(LVP)、舒张末压(EDP)和心输出量(CPO)，以支持脱机算法，并潜在地优化使自体心脏的恢复。此外，智能助手的光纤压力传感器可实现更精确的泵定位、管理和床边重新定位。Impella装置的重新定位通常在床边通过超声引导下进行。

表3.市售临时机械循环支持装置的比较。CO2：二氧化碳；FDA：美国食品和药物管理局；IABP：主动脉内气囊反搏；LV：左心室/心室；RV：右心室；VA-ECMO：静脉动脉体外膜氧合。

RP Impella通过与11F导管相连的22F泵提供右心室支持，11F导管通过股静脉放置的23F鞘管置入。RP Impella具有独特的三维形状，通过横跨三尖瓣和肺动脉瓣的静脉系统顺行推进，泵的流入部分位于下腔静脉，流出部分位于肺动脉。

左室Impella系统的禁忌症包括主动脉瓣面积≤0.6cm2的严重主动脉狭窄、左心室血栓、机械主动脉瓣和严重外周动脉疾病(当使用股动脉入路时)。RP Impella的禁忌症包括右侧机械瓣膜、严重的三尖瓣或肺动脉狭窄、血栓和存在下腔静脉滤器。与Impella系统相关的一般并发症包括装置移入左心室过远或位于二尖瓣下，使患者面临穿孔/填塞、室性心律失常、急性二尖瓣返流、溶血和血栓并发症的风险。

未完待续！