机械通气期间危及生命的急性低氧血症（下）

肺复张

       肺复张策略的重要性在危及生命的低氧血症患者亚组中得到支持。未来的研究应集中在适当的时间和频率进行肺复张。目前，推荐的方法是从持续膨胀策略向采用固定△P的渐进式PEEP调整。手术成功与否，最重要的因素是手术后是否有合适的PEEP设置，以保证复张肺泡处于开放状态。

       如前所述，选择PEEP后的主要考虑是过度扩张的可能性，可能会影响已经开放的肺区域。逐步补充后选择PEEP最常用的方法之一是降低PEEP滴定法。各种测量可以监测这个过程，以协助选择适当的PEEP水平，包括顺应性，死腔分数，和氧合。其他可用于确定肺复张和个性化床旁PEEP的方法包括肺超声和电阻抗断层扫描(EIT，另一节讨论)。

神经肌肉阻断剂

       使用深度镇静和神经肌肉阻断剂(NMBAs)治疗严重的ARDS是由一个随机对照试验(RCT)支持的。然而，根据肺安全研究的结果，NMBAs在严重ARDS患者中的使用率仍然很低(37.8%)。对于出现危及生命的低氧血症的患者，使用NMBAs应被视为一种主要的治疗策略，不仅要减少氧的需求，还要尽量减少潜在的有害吸气努力。使用EIT和跨肺压力的动物研究表明，即使在容量控制的通气(被认为是控制容积性损伤和维持跨肺压力)时，自发呼吸也会导致肺下垂、更大的肺膨胀、潮气量补充和更高的肺背侧区域压力。这种病人自己造成的肺损伤(P-SILI)的概念应该在肺保护通气的背景下考虑。使用NMBAs来预防急性呼吸衰竭患者的高吸气力，还没有经过临床试验的检验。然而，支持病人努力加重肺损伤的潜在贡献的生理学数据，应该在未来的研究中加以考虑。

俯卧位通气

       对于PaO2/FiO2小于150mmHg的ARDS患者有改善作用。俯卧位的目的是改善肺内的气体与组织的比例，而危及生命的低氧血症患者可能在依赖区域的通气分布较差。将患者置于俯卧位，通过增加肺相关区域的通气来改变气体与组织的比例，从而导致肺泡的补充和更均匀的通气分布。将患者置于俯卧位并不会改变肺灌注，因此任何改进的发明都会减少肺内分流。尽管俯卧位有很多好处，但据报道，在临床实践中，这种策略的应用仍然是很低的(16.3%的严重ARDS PaO2/FiO2小于100mmHg的患者)。一些犹豫的临床站点实施俯卧位策略可能是由于潜在的并发症的风险。然而，在有明显俯卧位经验的中心，似乎会增加患者的风险。考虑到俯卧位对患者预后的显著改善，经验较少的中心应制定实施策略，以促进在适当的ARDS患者中增加这种干预措施的使用。

吸入肺血管舒张药

       吸入性肺血管扩张剂(IPVs)的使用已被证明可以改善氧合，但对ARDS患者没有生存益处。可以考虑使用IPVs治疗右心室(RV)衰竭或已知的肺动脉高压合并严重低氧血症，但这只是一种临时策略，以便有时间考虑患者管理的下一步。在严重的ARDS患者中，IPVs可改善耐受性以转移到肺保护策略中心。

体外生命支持系统

       呼吸衰竭患者体外生命支持(ECLS)的目标是提供氧合和二氧化碳消除，使肺部有足够的时间恢复，而不会引起进一步的肺部感染。最常用于治疗严重低氧血症的ECLS方法是静脉-静脉体外膜氧合(VV ECMO)。当患者出现严重的难治性低氧血症，对上述策略没有反应时，应考虑适当的ECMO候选方案。

非常规通气方式

       通过增加平均气道压力来改善严重低氧血症最常见的两种模式是高频振荡通气(HFOV)和气道压力释放通气(APRV)。在多中心RCT中，仅对其中一种模式进行了严格测试，结果显示，与常规通气和高PEEP相比，使用HFOV治疗的患者死亡率更高。然而，在二次分析中，对于PaO2/ FiO2小于64mmHg的难治性低氧血症，仍然可以考虑HFOV。在严重缺氧性贫血患者中使用APRV还没有在多中心RCT中进行过测试，因此也没有被证明比之前提到的任何一种策略更有效。

心肺交互作用

       理解心脏和肺之间复杂的关系是很重要的。无论是否有正压，心输出量都会影响氧合和氧输送。正确的液体复苏对减少正压通气的影响很重要;然而，一个保守的液体维持策略也应该被考虑到，以尽量减少对肺的影响和延长通气的需要。

       虽然肺保护性通气的使用降低了正压通气的血流动力学效应，但急性肺心病(ACP)的患病率为20-25%。ACP的危险因素包括肺炎为ARDS的诱因，△P至少18cmH2O, PaO2/FiO2小于150mmHg, PaCO2至少48mmHg，而俯卧位的使用降低了ACP的危险。因此，对于具有多种ACP危险因素的患者，应考虑RV保护策略，包括确保平台压力小于30cmH2O, △P小于18cmH2O, PaCO2小于48mmHg, PaO2/FiO2小于150mmHg时应采用俯卧位。此外，经卵圆孔未闭的心脏从右向左分流的发生率为20%。虽然患者在基线时发现卵圆孔未闭(PFO)，但一些患者仅在PEEP增加后才出现PFO，提示在选定的患者中应用高PEEP存在潜在风险。对PEEP无反应的患者应进行超声心动图检查以确定或排除这些可能的致病因素。

食道压力监测

      食道压力被用作胸膜压力的替代物，可以提供与呼吸系统的机械特性相关的附加信息。食道压力使临床医生能够区分肺壁和胸壁对呼吸系统整体顺应性的相对贡献。基于食道测压法得出的值与呼吸系统顺应性、氧合的改善相关，并有可能避免ECMO。然而，在文献中关于如何正确使用食道压力一直存在争议。争论的基础是，放置在食道下三分之一位置的食道导管可能低估了非依赖性肺区的胸膜压力，特别是对于肺区不可调和的严重异质性肺病患者。尽管有其局限性，在床边成功实施这些测量仍可以影响病人护理计划和个性化机械通气。

肺超

       肺超声是一种有价值的非侵入性床边监测技术，可以通过超声探头评估不同区域来提供信息。肺超声可用于鉴别急性低氧血症的各种原因，如胸腔积液、肺水肿、肺实变和气胸。此外，超声可用于确定调整PEEP后和肺复张操作期间肺通气的改善。不幸的是，肺超声不能评估局部过度膨胀，因此不应该作为唯一的方法来设置PEEP。

电阻抗断层成像

       电阻抗断层成像是一种无辐射成像技术，在急诊护理中使用多电极放置在胸腔周围，测量整体和肺的不同区域内容积的阻抗变化，是实时的不需要调整皮带位置的技术。它已被用于PEEP的滴定、肺功能恢复、观察强吸气努力(引起摆动呼吸)的影响以及评估区域过度膨胀。EIT能够非侵入性地可视化床边的通气分布，并设置呼吸机参数来平衡局部塌陷和局部过度膨胀的影响，这使得EIT作为床边监测工具具有独特的优势。实时分析和解释信息，并增加床旁可视化，总之，这些设备将更适合床边临床医生。

      尽管有证据支持在治疗危及生命的急性低氧血症患者时使用肺保护通气和辅助治疗，但也出现了针对每个患者个性化处理方法的新概念。在目前的文献中，这包括使用食道压力测量来了解病人在肺和胸壁中完全的呼吸力学，或使用肺超声或EIT在床边显示肺内的区域差异。虽然目前只有少数几种策略可以改善这些患者的预后(NMBAs、俯卧位和低潮气量)，但未来的随机试验应以患者对PEEP反应的个体化评估和肺恢复能力为目标。这种个体化的方法可以帮助患者提供正确的方法，也可以用来更好地选择患者纳入ECMO研究。最后，其他新兴的非通气策略，如低温治疗，应在高危患者群体中进一步研究。