VA-ECMO撤机策略的新进展（上）

在过去十年中，技术的改进使临时体外心脏和呼吸支持系统的使用大幅度增加。而静脉-静脉方法仅提供呼吸支持，静脉-动脉体外膜氧合(VA-ECMO)也称为体外生命支持(ECLS)提供心脏和呼吸补偿。因此，VA-ECMO从中央静脉系统排出缺氧血，并将含氧血返回到动脉系统。今天，VA-ECMO已成为高度专科中心为循环衰竭、伴有或不伴有呼吸衰竭的患者提供临时心肺支持的首选设备之一。主要适应症为心源性休克、心脏骤停、难治性室性心动过速、左心室辅助装置(LVAD)支持时右心室(RV)衰竭、体外循环失败、长时间院内复苏(体外心肺复苏(eCPR))、以及的VA-ECMO的院前应用。VA-ECMO的基本原理是作为一种桥接用于(a)恢复，(b)最终决定，(c)持久的机械循环支持，或(d)心脏替代治疗(即、全人工心脏或心脏移植)。

    关于撤机的标准化策略的研究是有限的，只有很少的研究得到来自大样本的有效数据的支持。这篇综述将讨论(1)来自VA-ECMO的不同的撤机方法，(2)成功和不良的撤机结局的预测因素，以及(3)从今天的角度来看有希望的撤机策略的核心要素。

       根据ELSO组织的报告，成人VA-ECMO患者出院时总生存率为41%。在后者的登记中，关于结果的数据仅限于观察性研究，并且根据潜在的指征存在显著差异。无论是急性重症心肌炎、伴RV衰竭的肺栓塞，还是心脏移植后的原发性移植物衰竭，接受了VA-ECMO支持的预后似乎是最有利的，据报道其出院时生存率可达80%。行VA-ECMO和经皮冠状动脉介入治疗的心源性休克合并急性心肌梗死患者的生存率高达70%。此外，VA-ECMO越来越多地用于eCPR，为未能实现持续自主循环(ROSC)的患者提供循环支持。在发生院外心脏骤停的eCPR患者中，生存到出院的比率非常低，在8%到29%之间。在选定的亚组中，也报道过更高的生存率。但综合来看，VA-ECMO支持的效果仍不令人满意，住院死亡率高达60%。

    值得注意的是，为了更好地评估VA-ECMO支持的效用并改进决策过程，已经开发了一些风险评分，如VA-ECMO后生存率评分(SAVE)或接受VA-ECMO抢救的AMI患者心源性休克结局的预测评分(ENCOURAGE)。这些是基于ECMO前的与不良结果相关的独立风险因素。 相关研究显示，老年、女性、体重指数以及疾病严重程度标记物较高，包括血清乳酸水平升高、肾、肝或中枢神经系统功能障碍、较长的机械通气时间和凝血酶原活性降低是不良预后的独立预测因素。

       把撤机和存活区别来看是很重要的。从VA-ECMO成功撤机的难治性心源性休克患者的比例在31%到76%之间，这取决于基础病因。根据最近的定义，我们将VA-ECMO成功撤机定义为30天内不需要进一步的机械循环支持。然而，这种临床的观点是相当主观的，从证据上看，20%到65%的从VA-ECMO撤机的患者由于心肌恢复不足、原发性或继发性(多器官)衰竭、神经系统损害和其他并发症而无法存活到出院。

心源性休克

对撤机患者预后的阴性预测因子的研究主要参考了VA-ECMO适应症的选择。对于心源性休克，下列属性已被确定为撤机后死亡的独立危险因素：高龄,既往心肌梗死、糖尿病、肾功能衰竭和要求连续肾脏替代治疗,血清胆碱酯酶增高,高血乳酸、平均动脉压(MAP) 低,急性心肌梗死血管重建失败,VA-ECMO支持延迟, VA-ECMO撤机时低氧,格拉斯哥昏迷评分低、SOFA评分高等。此外，Chommeloux等人最近发现，如果在头24小时内无法快速恢复微循环（这对于难治性心源性休克患者是严重损害），与VA-ECMO患者的死亡有关。

心脏术后休克

对于接受VA-ECMO治疗的心脏术后休克患者，年龄、性别（女性）、糖尿病、术前肾功能不全、肥胖、血清丁酰胆碱酯酶、平均乳酸浓度、乳酸清除率和logistic EuroSCORE是与不良结局相关的因素。

体外循环心肺复苏术

对于基础有糖尿病的ECPR患者，肥胖、肝肾功能受损、高乳酸水平、心脏术后停搏、心肺复苏持续期间、入院到VA-ECMO置管时间、和高SOFA评分是撤机后死亡的危险因素。 

      Aisaoui等人注意到，根据VA-ECMO的指征，这些预测指标反映了置管时多器官衰竭的严重程度和进展，应在第一次撤机前进行评估。

病因

在诸多病因和患者特点中，急性重症心肌炎或心脏移植后原发性移植物衰竭的患者会有较好的短期疗效。后者也是ELSO注册表中患者生存的独立预测因素。在接受eCPR的患者中，年龄较轻、非停搏的初始心律、有目击的停搏、和血压的早期恢复是成功撤机和存活、以及良好的神经结局的预测因素。

脉压

Aissaoui等研究者率先将脉压描述为与撤机成功相关的重要临床因素，这与Pappalardo和Park等的观察性研究一致。后者发现，在VA-ECMO实施后的最初6小时内，较高的平均脉压差是成功撤机和生存的独立预测因素。

超声心动图

超声心动图参数在早期的VA-ECMO支持作为可能的预测因素。主动脉速度-时间积分(VTI)、左心室射血分数(LVEF)和二尖瓣环侧壁收缩期峰值的高值与成功撤机有关。反映左心室(LV)充盈压（例如二尖瓣E和组织多普勒Ea流速）和E/Ea相反的参数，预测预后较差。系统地研究RV超声心动图参数对撤机成功和患者生存的影响的研究仍然非常少见，由于缺少数据，有效的声明似乎还为时过早。然而，Huang等人最近在一项小型队列研究中表明，三维超声心动图衍生的右心室射血分数(RVEF)>24.6%与VA-ECMO患者较高的撤机成功率和较低的30天死亡率相关。有趣的是，这并不适用于三尖瓣环平面收缩偏移和房室瓣反流的严重程度。

正性肌力药物

可接受的药理学血流动力学支持的程度是有争议的，但总的来说，在撤机时小剂量的儿茶酚胺应用，反映内在心肌功能的改善，并与与结局改良有关。

生物标记物

       Luyt等人是研究心脏生物标志物在预测VA-ECMO心脏恢复和撤机成功率方面的应用的首批作者之一。他们的前瞻性、观察性、单中心研究包括41例接受VA-ECMO支持的顽固性心源性休克患者，并以NT-BNP、肌钙蛋白Ic、pro-BNP、肾上腺髓质素前体和肽素浓度作为预测参数。然而，在成功撤机和未成功撤机的患者中，这些生物标志物和动力学在第一周并没有差别。因此，对这些心脏生物标志物的早期测量可能不能作为撤机成功的预测因素。另一方面，Li等人证明早期乳酸趋势是成功撤机的预测因素。在一项回顾性观察研究中，他们调查了开始VA-ECMO支持后6小时和12小时内乳酸的动态行为。

       对于有希望的撤机尝试的要求仍然是有争议的，并不能最终得到答案，因为前瞻性随机试验是，并将在未来几年内失踪。甚至VA-ECMO治疗死亡率的潜在益处至今还没有科学证据，因为第一个随机试验刚刚开始(EURO-SHOCK(NCT03813134)，ECLS-SHOCK (NCT03637205))。无论VA-ECMO支持的潜在适应症是什么，最初的撤机试验都不应该尝试得太早(例如前48小时内)。撤机过程本身就应该只是在患者从接受VA-ECMO支持的潜在病因中迅速恢复后才开始。此时，基于终末器官损害可逆性和患者总体预后评估的精细决策是必要的。持续的治疗和撤机应仅限于预后良好的患者。基本上，在整个撤机过程之前和过程中，包括重症医生、外科医生、心脏病专家、病人和亲属在内的定期多学科讨论是很重要的。最佳的撤机策略必须基于病人的意愿以及个人的医疗/介入治疗策略。

心梗后休克、严重心肌炎、感染性心肌病、心律失常所致心肌病或急性心肌梗死患者行VA-ECMO治疗的持续时间必须与心肌恢复相适应。在心肌梗死中，应适当评估冬眠心肌。在无儿茶酚胺或低剂量儿茶酚胺的情况下，基线MAP应为60mmhg，并且在开始撤机前动脉波形至少保持24小时的搏动性。如果是血流动力学不稳定，高水平机械通气且没有下调的希望，大剂量儿茶酚胺，或为了维持足够的循环而不断需求高容量状态和血液制品，则反对撤机尝试。

      除了心肌的恢复外，终末器官的恢复，尤其是肝功能的恢复是至关重要的。在尝试撤机之前，肝功能应该已经恢复，否则继发性死亡率仍然很高。这与肾功能相反。人们一致认为，完全恢复是没有必要的，但阈值没有明确定义。例如，急性肾小管坏死的恢复可能需要数周时间，而持续无尿并不反映器官灌注。在这种情况下，撤机过程中将需要血液过滤支持。此外，呼吸功能需要充分恢复。首先，肺功能不应受到严重损害，肺水肿应减少到最低限度。PaO2/FiO2≥200 mmHg，体外循环输送的氧浓度≤25%，呼吸机循环输送的氧浓度≤60%，这些对于撤机试验是合理的。而且这些测量应在VA-ECMO血流量为1.5 L/min，气流量为1 L/min的条件下实施。值得注意的是，如果患者心肌达到了足够的恢复，但存在持续性肺损害，则应考虑转行VV-ECMO。