床旁超声在评估急危重病人容量状态中的应用（上）

翻译：黄盼盼       排版：杨靖

背景：容量复苏仅在大约50%的病人中是有效的。其余患者对容量复苏无反应，甚至可能出现不良后果（如急性肺水肿，需要气管内插管）。我们认为，床旁超声是一种很好的方式，通过它可以充分预测哪些患者可能会从容量复苏中受益。

数据资源：我们使用PubMed，Scopus和MEDLINE进行搜索。使用了以下搜索术语：液体反应性、超声、无创性、血液动力学、液体负荷试验、被动抬腿。优先考虑临床试验和综述文章，这些文章应与使用超声评估静脉输液的心血管反应能力最相关。

结果：床旁超声可以很容易地用于测量各种大血管的直径和塌陷程度，包括下腔静脉、颈总动脉、锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉等。这些参数与液体反应性的动态测量密切相关，可用于指导危重病人的液体复苏。

结论：超声与被动抬腿相结合是一种无创、经济、有效的方法，可用于评估容量状态和对液体复苏的反应。传统的超声检查研究集中在评估大静脉，例如下腔静脉和颈内静脉。最近发表的许多研究也证明了评估大动脉以预测容量状态的有用性。

关键词：每搏输出量；液体反应性；超声；无创性；血流动力学

导言

床旁超声为临床医生提供了用于评估血管内容量状态和液体反应的无创监测方法。它可以帮助临床医生对危重症患者做出快速的、恰当的重大治疗决策（容量复苏或血管加压素的使用）。亦可以准确预测液体反应性，防止容量过负荷而导致不良事件如急性肺水肿的发生。以前，动态监测每搏量变异度及脉压变异度用于评估液体反应性。由于存在获取风险以及这些测量结果解读的限制，而阻碍了它们的应用。相反，床旁超声对危重患者大血管迅速有效的评估为评价血管内容量状态和补液的反应性提供很高的敏感性和特异性。

此外，床旁超声联合被动抬腿（PLR）用于评估血管直径和塌陷程度的应用，可作为、液体负荷试验的一种形式，为预测液体反应性提供了一种有价值的方法。本文对危重患者液体评估的准确性研究进展进行讨论。

方法

为了评价目前关于危重病人容量状态评估的文献，我们使用了PubMed、Scopus和MEDLINE数据库对文献进行检索。应用以下检索术语：液体反应性、超声、血流动力学、无创、液体负荷试验和被动抬腿。排除标准包括的文献：非英文出版、无摘要、尚未出版、动物研究及通过多种搜索标准的重复文章。优先考虑与床旁超声评估静脉输液的心血管反应能力最相关的临床试验和综述文章。

结果

液体反应性的传统评估

通常，临床医生通过输注晶体液谨慎地治疗危重患者。其他复苏方法包括静脉输注血液制品和胶体，以及使用加压素。每种方法都会带来风险。例如，白蛋白在血管内停留时间较长，它们的价格又很昂贵。此外，与晶体相比，研究未能证明胶体对降低死亡率是有益的。

预测液体反应性类似于确定患者在Frank-Starling曲线上的位置。如果处于Starling曲线的上升段，将对补液产生反应。然而，危重病人可能存在于曲线的平台上，这种情况下增加前负荷不再具有优势。由于不同患者之间的Starling曲线形状不同，因此确定患者在曲线上的位置可能非常具有挑战性。为了确定重症患者的恰当治疗，必须评估血管内容量状态和液体反应性。传统上，评估的临床措施包括静态测量（如中心静脉压CVP和肺动脉楔压）以及动态测量（如每搏量和脉压的变异度）。

静态测量（CVP和肺动脉楔压）是前负荷的特征，理论上可以确定患者在Starling曲线上的位置。然而，Starling曲线的形状在个体之间存在显著差异。因此，静态测量已证明无法准确预测液体反应性。对23项研究的荟萃分析表明，CVP的有创性监测不仅是液体反应性的一个比较差的预测因子，而且还具有很多风险，包括感染和机械并发症。测量肺动脉楔压需要放置肺动脉漂浮导管，这种装置也会增加发病率和死亡率。对每搏量和脉压的动态监测已一致证明可得到可靠的预测液体反应性评估。然而，脉压变异度是通过测量机械通气期间胸内压的变化来确定的。对于机械通气病人，即使是最小的自主呼吸也会改变胸内压测量。因此，必须对机械通气患者进行重度镇静，以使脉压变异度具有预测价值。在没有接受此类干预的患者中，将无法计算出脉压的准确变化，从而限制了这种方法的应用。心律不齐、潮气量低、心跳与呼吸周期比率低或胸部开放的患者的脉压变异度也不能预测其液体反应性。

理解液体负荷试验和治疗

液体负荷试验是给予静脉输液以评估患者的血流动力学反应。在临床医生进行重新评估后，提供少量液体可降低发生急性肺水肿的风险。过去，在液体负荷试验之前和之后每十分钟测量一次CVP和肺动脉楔压，以预测体液反应性。压力的数值变化将决定是否可以继续安全输注。但新的研究检验了使用PLR来确定液体的反应性。

PLR的应用

为了进行PLR，将患者的腿从水平仰卧位抬起，由于重力作用使回心血量增加。该操作要求操作员将患者的腿从零度提升到45度，并测量操作前后的每搏量和心输出量。PLR将300–500 mL的血管内容量重新分配给心脏。因此，PLR也被称为“自体输血”。由于可以快速逆转，这个方法特别的用。PLR没有过负荷的风险，通常使用床旁超声检查每搏量的变化来评估。

由于不符合侵入性监测标准，大多数患者在复苏的早期阶段没有插管，因此提出了被动抬腿作为评估液体反应性的方法。几项前瞻性队列研究表明，由PLR引起的每搏量增加超过10％可以预测体液反应性，敏感性为77％至100％，特异性为88％和99％。Monnet等人在2012年进行的一项前瞻性队列研究表明，对于呼吸顺应性更高的患者，脉压变异度可以预测出与PLR等效的液体反应者。但是，在呼吸系统顺应性较低的患者中，与PLR相比，脉压变异度的有效性差得多。总之，PLR是一种操作简单、无创评估容量状态的方法。

通过超声心动图评估

超声心动图是一种可评估每搏量的变化的无创工具，与其他方法相比（如肺动脉插管），具有更低的风险。此外，床旁心脏超声可以由临床医生在床边快速进行，并且可以随着临床情况的变化重复进行。尽管TEE在插管或镇静患者中可能有用，但在紧急情况下，经胸超声心动图（TTE）通常优于经食道超声心动图（TEE）。

临床医生也可以使用床旁超声来评估整个呼吸周期下腔静脉（IVC）直径的变化，以确定液体的反应性。因为左心室流出道的直径在整个呼吸和心脏循环中是静态的，主动脉血流量的任何变化都应该代表每搏量的变化。具有经胸超声心动图高级技能的临床医生也可以在进行PLR前后获得最大升主动脉血流速度的多普勒测量值。在整个呼吸周期中主动脉流速的变化准确地预测了液体的反应性。大于14%的变异对液体反应患者具有高阳性预测值，小于10%的变异与高阴性预测值相关。当进行TTE时，最大升主动脉血流速度可在心尖五腔心切面中获得。使用TEE时，胃深部切面最为有利。

2011年，Mandeville和Colebourn进行的一项系统性综述表明，TTE是一种很好的方法，用于测量每搏量和心输出量，以便预测和确定血流动力学不稳定患者的容量反应性。值得注意的是，TTE同样适用于自主呼吸和/或有心律失常的患者。相比之下，用传统的评估方法（如动脉波形）无法可靠地确定此类患者的容量反应性。

临床医生应该意识到超声检查的局限性，肥胖的体型、突出的肋骨、肺气肿、皮下气肿、手术敷料、心脏手术后患者的胸部开放、救生设备（如除颤垫）或胸部伤口均可能会严重降低超声图像的质量。

（未完待续）