床旁超声在评估急危重病人容量状态中的应用（下）

翻译：王玉康       排版：杨靖

背景：容量复苏仅在大约50%的病人中是有效的。其余患者对容量复苏无反应，甚至可能出现不良后果（如急性肺水肿，需要气管内插管）。我们认为，床旁超声是一种很好的方式，通过它可以充分预测哪些患者可能会从容量复苏中受益。

数据资源：我们使用PubMed，Scopus和MEDLINE进行搜索。使用了以下搜索术语：液体反应性、超声、无创性、血液动力学、液体负荷试验、被动抬腿。优先考虑临床试验和综述文章，这些文章应与使用超声评估静脉输液的心血管反应能力最相关。

结果：床旁超声可以很容易地用于测量各种大血管的直径和塌陷程度，包括下腔静脉、颈总动脉、锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉等。这些参数与液体反应性的动态测量密切相关，可用于指导危重病人的液体复苏。

结论：超声与被动抬腿相结合是一种无创、经济、有效的方法，可用于评估容量状态和对液体复苏的反应。传统的超声检查研究集中在评估大静脉，例如下腔静脉和颈内静脉。最近发表的许多研究也证明了评估大动脉以预测容量状态的有用性。

关键词：每搏输出量；液体反应性；超声；无创性；血流动力学

超声的优势和实用性

评估患者血流动力学状态的理想检测方法将是易于使用、便宜、无创、产生临床有用信息，并且具有较低的操作间变异性。超声已经被用于临床操作（超声引导的外周和中心导管留置、穿刺、胸腔穿刺、心包穿刺、脓肿切开和引流等）。在急诊科，床旁超声也是创伤检查的重要组成部分，可以加快对肺、心血管、产科、骨骼肌和腹部疾病患者的检查。此外，超声正逐渐成为指导血流动力学不稳定患者干预治疗的重要工具。尽管功能性血流动力学领域尚处于起步阶段，但很明显，在呼吸周期内评估IVC直径的动态变化比静态测量更能洞察患者的容量状态。超声还可评估静脉塌陷指数，这是一种测量整个呼吸周期大静脉直径微小变化的指标。塌陷指数由以下公式确定：

塌陷指数=（最大血管直径-最小血管直径）÷最大血管直径。

通过使用多个血管直径，静脉塌陷指数可提供特定于患者的内部标准。研究还表明，静脉塌陷性可能与CVP成反比：中心静脉压的1 mmhg变化与IVC3.3%的塌陷变化相关。

理解IVC（直径、塌陷性、吸气和呼气）与CVP的关系

Karacabey等人在2016年进行的一项研究显示，在插管患者中，IVC塌陷性的测量值与CVP测量值呈负相关。如果IVC的直径小于2.1 cm，并且在吸气过程中减小了一半以上，则右心房压将处于0–5 mmHg的正常范围内。如果IVC的直径大于2.1 cm，并且在吸气的情况下减小不到一半，则右心房的压力在10–20 mmHg之间。Ilyas等人指出，CVP与IVC直径成正比，但与IVC塌陷指数（CI）成反比。尽管尚未证明CVP和CI呈线性相关，但CI越接近0％或100％，患者越可能分别是容量减少或容量超负荷。

IVC评估的评分者间信度

尽管在IVC评估中，大部分采用了床旁超声，但图像解读需要操作者的培训和经验。肠道气体和大的体型对图像采集和解释有显著影响。IVC的准确测量也受圆柱切线效应的影响，靠近壁的长轴上的测量值将错误地低于血管真实中心的测量值。现有文献指出，IVC直径测量的差异可能存在于操作者之间，特别是超声专家和初学者的比较。然而，Akkaya等人在2013年进行的一项研究表明，不同研究生阶段的急诊医学住院医师之间的IVC测量具有中等可靠性。

校正血流时间的评估

校正血流时间是针对心率校正的心脏收缩血流时间的测量值，可以使用脉波多普勒测定。这是使用床旁超声确定患者血管内容量的一种非侵入性方法。Pare等人得出结论，校正血流时间准确地预测了硝酸甘油给药后前负荷的降低。此外，Hossein-Nejad等人指出，在评估患者的容量状态时，校正血流时间可以通过心电图来确定。校正血流时间测量在多普勒评估和心电图之间具有可比性。

与颈总动脉相关的测量（直径、收缩期血流时间）

由于在评估患者对静脉液体的反应时强调大静脉的可视化，动脉血管的变化在很大程度上被忽略了。颈总动脉的直径随血管内容量的增大而增大，并与脉压变化相关。操作者也可以使用床旁超声来评估颈动脉收缩期血流时间。PLR后颈动脉收缩期血流时间增加超过30毫秒，这与完成透析治疗的患者的容量状态变化相对应。

正确认识颈总动脉血流时间

校正血流时间也可用于动脉测量。当静脉输液给容量不足的患者时，研究人员在患者生命体征出现明显变化之前，使用多普勒超声检测颈动脉校正血流时间的变化。类似地，用超声评估的经颈动脉校正血流时间准确反映了健康志愿者在PLR后下肢血管内容积向心脏的输送。

超声检测液体超负荷

除了预测液体的反应性外，超声还可以帮助操作者寻找肺水肿形式的容量过负荷。液体超载引起肺小叶间隔密度增加，在胸膜产生高回声混响伪影，称为B线。可在亚临床超负荷情况下识别B线；它们的数量与肺水肿程度成比例的增加。值得注意的是，超声检查肺充血也比胸部X光或听诊更为灵敏。

血管内容量测定的应用–特殊情况

其他研究多集中在使用超声评估孕妇、插管患者、休克患者和充血性心力衰竭患者的容量状态。一项前瞻性观察性研究检查了静脉输注液体前后孕妇的IVC直径，并确定可以评估直径的变化。另一个重要的人群包括机械通气患者。全身麻醉药的使用与低血压有关，这可能导致不良后果。超声可以通过测量IVC CI和直径来预测麻醉后低血压。

最近的研究还评估了超声在院前环境中检查容量状态的实用性。超声显示急性高山病的患者血管内容量比对照组大。因此，患有急性高山病的患者似乎以高度依赖的方式保留液体。成功复苏后，可使用超声检测容量的增加。最后，急性失代偿性心力衰竭患者需要严格的液体监测。Krishnan等人表明，操作者可以使用IVC直径的超声评估来预测患者对利尿剂的反应，而不依赖于其基线肾功能。

讨论

超声已成为评估危重患者容量状态和容量复苏反应性的重要手段。除了无创和低成本外，临床医生还可以根据需要在床边重复检查。许多研究集中在大静脉的弹性，如下腔静脉和颈内静脉，以计算标准化参数来确定液体反应性，包括塌陷指数。这些参数与更传统的液体反应性预测指标如中心静脉压相关。然而，新的研究表明大动脉如颈总动脉，也具有动态顺应性，亦可以预测液体的反应性。

当然，超声是由操作者决定的。可以使用超声计算标准化参数，例如校正血流时间，这可能有助于消除操作者之间的图像解释差异。超声还可以评估接受容量复苏的患者是否出现肺水肿。在寻找肺水肿时，超声比平片或听诊更敏感。

局限性

本综述有几个局限性。我们纳入了不同类型的研究，这些研究在许多方面有所不同，并且只按学科领域联系在一起。尽管在我们所检查的研究中，样本量和患者类型存在异质性，但它们都具有相同的重要性。鉴于这些研究大多相互支持，比较不同强度的文章的谬误并不严重。当然，静脉输液的数量和类型以及输液的速度在文献中并不统一。最后，超声依赖于超声操作者。更有经验的临床医生相比较初学者更容易使用这个工具，因此更有可能基于准确的图像解释做出正确的诊断。

结论

总之，床旁超声结合PLR是一种无创、低成本、时效性强的方法，可以使用它来监测容量状态并预测患者对液体复苏的反应。传统研究主要集中在对大静脉的评估上，但是现在有一些研究表明，大动脉可能会为患者的容量状况提供类似的评估。随着将来研究的进一步扩展了，以及我们对超声评估容量状态准确性的理解，在危重病人评估中使用床旁超声有望成为诊疗的标准。

（完）