ECPR患者的脑损伤和神经功能预后（上）

翻译：叶瑞  校对：刁孟元

摘要

目的：体外心肺复苏术（ECPR）在难治性心搏骤停患者中显示出生存效果，但对脑损伤发生的不同类型缺乏足够的资料。我们的目的是系统地回顾ECPR患者神经系统并发症的发生率、预测因子和生存率。

数据来源：MEDLINE（PubMed）和其他六个数据库（EMBASE, Cochrane Library, CINAHL Plus, Web of Science和Scopus），从数据库建立到2019年8月。

研究选择：纳入大于18岁患者的随机对照试验和观察研究。

数据提取：两个独立的研究人员提取数据。研究质量通过随机对照试验的Cochrane偏倚风险评估工具、队列和病例对照研究的Newcastle-Ottawa量表和病例系列的Murad工具进行评估。随机效应荟萃分析用于分析数据。

综合资料：纳入分析的78项研究共有50049例患者，其中6261例（12.5%）接受ECPR。在ECPR患者中，年龄中位数为56岁（四分位数区间，52-59岁），男性3933例（63%），院外心脏骤停3019例（48%），早期可电击心律2289例（37%）。心脏骤停最常见的病因是急性冠状动脉综合征（n=1657，50%）。ECMO运行的中位时间为3.2天（四分位数区间2.1-4.9天）。总的来说，27%（95%CI，17-39%）至少有一个神经系统并发症，23%（95%CI，14-32%）出现缺氧缺血性脑病，6%（95%CI，2-11%）发生缺血性卒中，6%（95%CI，1-16%）出现癫痫发作，4%（95%CI，1-10%）诊断为脑出血。17%（95%可信区间，12-23%）发生脑死亡。ECPR后总生存率为29%（95%CI，26-33%），神经功能恢复良好率为24%（95%CI，21-28%）。

结论：1/4的ECPR患者发生急性脑损伤，以缺血缺氧性脑病最常见。1/4的ECPR患者获得了良好的神经功能预后。进一步研究ECPR相关脑损伤的预测因素是必要的。

关键词：心脏停搏；体外心肺复苏；体外膜肺氧合；神经并发症

体外循环下心肺复苏（ECPR）已在仅用常规心肺复苏（CCPR）无法恢复自发循环（ROSC）的心脏骤停（CA）患者中显示出生存的益处。ECPR涉及体外膜肺氧合（ECMO）的展开。美国心脏协会和体外生命支持组织建议，对于在CCPR的前10-20分钟内未能达到ROSC的疑似可逆原因的CA患者，不包括老年患者或有严重神经或全身合并症的患者，考虑ECPR。

尽管有利于生存，但脑损伤和神经系统并发症是ECMO的主要负担。神经系统并发症包括缺氧缺血性脑损伤、缺血性脑卒中、脑出血、蛛网膜下腔出血、癫痫发作和脑死亡。脑损伤可能是由于潜在的疾病过程或CA或ECMO支持的并发症引起的。报告神经系统预后的研究主要集中在出院时或CA后一年内对脑功能分类（CPC）的评估。然而，最近的一些荟萃分析评估了ECPR的总体神经功能结果，这些研究集中于某些ECPR患者，没有评估ECPR后神经并发症的详情和不同类型的脑损伤。

在这项研究中，我们对不同类型的脑损伤（缺氧缺血性脑损伤、缺血性中风、颅内出血和脑死亡）的发生率进行了系统的回顾和荟萃分析。我们的第二个研究目的是调查ECPR术后良好的神经功能预后和生存率。

材料和方法

支持本研究结果的数据可根据要求从相应作者处获得。相应的作者可以完全访问研究中的所有数据，并对其完整性和数据分析负责。这项研究不需要机构审查委员会的审查，因为它代表了对汇总数据集的二次分析，也不直接涉及人类学科研究。

搜索策略

我们搜索了MEDLINE（PubMed）和其他六个数据库——EMBASE, Cochrane Library, CINAHL Plus, Web of Science和Scopus，查找从建库开始到2019年8月27日与ECPR和神经并发症相关的主题标题和文本。限定收缩词，与ECMO和脑损伤概念的关键词结合使用。

纳入和排除标准

纳入标准：所有的随机对照试验（RCT）和对成人患者（18岁以上）使用ECPR治疗难治性CA的观察研究，以及报告的脑损伤类型或神经系统预后和生存率符合纳入标准。如果ECPR患者的预后是单独报告的，则包括与对照组的队列研究。研究对象为5例以上的病例。

排除标准：病例报告、荟萃分析文章、评论文章、动物研究和包括儿童（年龄<18岁）的文章。没有神经系统预后内容的文章。

研究选择与数据提取

两名研究员根据研究标题和摘要独立筛选所有研究。分歧通过协商一致或提交给第三个研究员解决。每项研究都是独立评估的。然后将符合条件的研究数据提取到共享的Excel电子表格中。收集的信息包括患者特征（患者数量、年龄、性别）、初始CA的详细信息（原因、位置、目击或未目击、CPR持续时间）、ECMO的详细信息（插管方法、ECMO支持天数）、神经并发症的发生率或频率、CPC预后，生存率和神经并发症的预测因素。

预后的定义

主要的预后是ECPR患者出现新的神经并发症。神经系统并发症包括：1）缺血性中风，2）脑出血，3）癫痫发作，4）缺氧缺血性脑损伤，5）脑死亡。神经系统并发症不是互相排斥的，可能同时发生。次要结果是通过CPC评分系统测出的出院患者的生存率和良好神经功能预后的发生率。CPC评分1和2被认为是良好的神经功能预后。

质量评估/偏差风险

两名研究人员独立审查和评估每项研究的偏倚风险。所有的随机对照试验均采用Cochrane偏倚风险评估工具进行评估。如果至少有一个领域被评为高风险，则该试验被认为具有较高的偏倚风险。如果所有领域都被判定为低风险，则该试验被认为具有低偏倚风险。采用 Newcastle-Ottawa 量表（NOS）对队列和病例对照研究进行评估，以评估荟萃分析中非随机研究的质量。NOS评分基于三个领域：患者的选择、可比性、预后或暴露评估。每项研究的得分为0-9分。评分6分或6分以上的研究被认为是高质量的。使用Murad工具评估病例报告和病例系列的质量和整体。此工具使用四个域进行评估：选择、确定、因果关系和报告。如果一项研究在这四个领域都有足够的数据，就被认为是高质量的。任何不一致或分歧与第三位研究人员协商一致解决。

统计分析

我们根据系统评价和荟萃分析指南的首选报告项目报告了这一系统评价。在每项研究中，每个结果的发病率都是根据特定结果的患者人数除以ECPR的患者人数来计算的，然后汇总到荟萃分析中。对于所有的荟萃分析，我们使用随机效应模型。

结果

选择研究

搜索发现9056篇文章，其中577篇符合全文筛选条件。根据我们的标准，499项研究被排除在外（图1），剩下78项研究有待纳入。共有50049例，其中6261例（12.5%）接受了ECPR。五项研究分别报告了一组以上的ECPR患者的结果。在七项研究中，两组病人被多次报告；这些被整合在一起以避免双重报告。因此，78个独立的ECPR队列可用于分析。78项研究中，一项是RCT，9项是前瞻性观察研究，68项是回顾性观察研究（图1）。大多数ECPR患者为男性（n=3933/6261，63%）。超过一半的患者有目击的CA（n=3395/6261），48%发生在院外（n=3019）。4145名患者（66%）报告了最初的心律，其中2289名（55%）最初表现为可电击心律。最常见的病因学报告是急性冠状动脉综合征（n=1657，50%报告），其次是心力衰竭/心肌病（n=201，6%）。

表1总结了包括ECPR患者的基线特征。

偏倚风险评估

由于随机序列生成方法的偏倚，RCT被判断为具有高的偏倚风险。所有的队列和病例对照研究都被认为是高质量的。质量评估还显示，所有纳入的病例系列都有足够的病例选择、暴露和预后确定数据，以及预后的因果关系，并有足够的细节作出与临床实践相关的推断。

ECPR后脑损伤

23项研究（2,321名ECPR患者）报告了至少一种ECPR后神经系统并发症（441次事件）。在荟萃分析中，任何神经系统并发症（不包括脑死亡）的发生率为27％（95％CI，17–39％；I 2 = 95％；图2）。

缺氧缺血性脑损伤：14项研究（713名ECPR患者）报告了缺氧缺血性脑损伤（170次事件）。在荟萃分析中，缺氧缺血性脑损伤的发生率为23％（95％CI，14-32％；I 2 = 83％；图3）。

缺血性中风：11项研究（1566名ECPR患者）报告缺血性中风（100次事件）为并发症。在荟萃分析中，ECPR后出现缺血性卒中的发生率为6％（95％CI，2–11％; I 2 = 76％）（图4）。

癫痫发作：4项研究（1472 ECPR患者）报告了癫痫发作（65次事件）。在荟萃分析中，癫痫发生率为6％（95％CI，1-16％；I 2 = 83％）。

脑出血：9项研究（1,278名ECPR患者）报告了ECPR出现ICH并发症（42个事件）。在荟萃分析中，ICH的发生率为4％（95％CI，1-10％；I 2 = 76％ ）。

未完待续！