为什么驱动压与非ARDS患者死亡率无关

何&黄：

我们饶有兴趣地阅读了Lanspa及其同事关于非ARDS的急性呼吸衰竭患者的小潮气量(VT)/驱动压力与死亡率降低之间关系的报告。他们发现，在非ARDS患者中，降低VT和提高生存率之间存在显著的相关性，而驱动压与此无关。我们怀疑研究设计的一些方面可能导致了驱动压和死亡率之间的负相关结果。

首先，在Lanspa的研究中，被调查的患者人群来自成人医学、外科、创伤和心脏ICUs，并且具有高度异质性，包含了不同病理生理的患者。虽然纳入了非ARDS患者的异质性组，但未对肺炎、术后及慢性阻塞性肺疾病等几个重要亚组进行分析。这可能是先前类似的非ARDS人群临床试验中出现阴性结果的原因。

其次，在Lanspa的报告中，74.4%的非ARDS患者采用压力调节容量控制(PRVC)或自适应压力控制(APC)模式，驱动压来源于记录的吸气压力减去设置的PEEP。此外，在测量吸气压力时，没有评估自主呼吸的努力。PRVC或APC是机械通气的一种方式，通过呼吸机调节吸气压力以达到目标VT。这意味着，随着患者的努力，吸气压力降低，这可能不是准确计算驱动压的合适来源。

第三，Lanspa及其同事只评估了呼吸系统的驱动压，而没有评估跨肺压，后者受可显著改变胸壁顺应性的因素影响较小，与呼吸机诱导的肺损伤及预后关系更大。

因此，结合驱动压测量准确性的缺乏和患者人群的异质性，发现结果差异的先验概率很低，这可能解释了驱动压的阴性结果。进一步分析不同人群亚群的数据和准确的驱动压，特别是跨肺压，才能得出更明确的结论。

作者回复：

我们感谢黄和何对我们关于机械通气病人驱动压与死亡率关系的文章的评论。

两位作者评论了我们研究人群的异质性，并推测对某些疾病患者的亚组分析可能更容易发现相关性。虽然评估其他亚组很有吸引力，但是这种附加的事后分析有出现I类错误的风险。我们预先指定了两个亚组:ARDS组和非ARDS组。我们观察到了驱动压与急性呼吸窘迫综合征患者死亡率之间的关系，而在非急性呼吸窘迫综合征患者中没有观察到这种关系。对于我们不同的患者群体，我们认为来自多家医院所有患者的纳入增加了我们研究结果的普遍性。

作者对驱动压的计算方法进行了评述。我们用测量到的平台压减去设定的PEEP来计算驱动压，这与Schmidt等人之前的研究结果一致。虽然作者正确推断吸气努力可以影响对吸气压和平台压的评估，但我们描述了在ARDS和非ARDS患者模型中，自主呼吸及其与驱动压的相互作用没有任何意义。我们的病人，就像Schmidt等人和许多医院的病人一样，大部分都是有自主呼吸的。

我们非常欣赏他们的重点：呼吸系统的驱动压是由两种压力组成的：肺本身的跨肺压和胸膜压。跨肺压是指气道开口与胸膜表面之间的压差。虽然气道压很容易获得，但很难估算胸膜压。食管测压法是一种公认的胸膜压评估方法，但其测量难度较大，可能会高估和低估仰卧位患者的腹侧和背侧胸膜压力。因此，它很少用于呼吸机的管理。

在其他研究中，我们的目标是通过多中心队列来证实或反驳先前的单中心观察，即在非ARDS患者中，驱动压与死亡率无关。我们不能否认一些非ARDS的亚组患者在被动呼吸时使用食管测压法计算出的驱动压与死亡率之间存在相关性的可能性。然而，如果存在这种关联，那么在指导非ARDS患者呼吸机管理方面的作用似乎也有限。