颅内压管理-反对固定的阈值

翻译/总结：陈明月，校对：王玉康

正文

随着颅内压 (ICP)监测技术的发展，创伤性脑损伤 (TBI)的治疗经历了一场科学革命。此前，TBI可分为两类，即“可治疗的TBI” (如存在可切除病灶)和“不可治疗的TBI” (如不存在可切除病灶或合并有术后新发病灶)。一般对于“不可治疗的TBI”仅予以支持治疗。随着ICP监测技术的出现，似乎所有TBI患者都变成了“可治疗的”。目前TBI的管理发生已发生根本性变化，包括管理策略的强化、治疗强度的改进以及分层死亡率和发病率的降低等。

然而，若将上述获益完全归功于ICP的监测/治疗，那么这将会是对科学革命本质的最大误解。基于ICP监测的TBI管理策略让TBI患者在ICU内接受了脑部乃至全身的全面监护治疗，如液体复苏、电解质平衡和呼吸管理等均得到了很好的优化。与此同时，TBI相关的其他重大改进亦不断涌现，如创伤后复苏、创伤的综合管理、康复医学的发展以及CT影像学的发展等。TBI从局部治疗到全面治疗的转变是一场系统性的科学革命。ICP监测是这一革命的催化剂，而不是唯一原因。

遗憾的是，ICP监测本身成了TBI治疗的是唯一重点，甚至有人认为，成功控制ICP就是成功治疗TBI。1990s时期科学家们竞相开发了不同的ICP管理方法 (如Rosner的高脑灌注压管理、Cruz的过度通气策略和Lund的梯度管理等)。然而，来自南美洲针对颅内压治疗的RCT研究 (BEST TRIP研究)打破了这一错觉，并将大家的注意力重新引导到进一步提升对多种生理学异常和疾病亚型的理解上来。

这一对科学革命本质的误解表现在人们习惯于固守一个普遍的固定的ICP治疗阈值。临床观察研究发现严重持续性颅内高压与预后不良有关。但是，颅内压降低并非总是有益。所有评估ICP治疗阈值与预后关系的研究重点都关注在ICP管理，这些患者的数据结果受到了管理方法和与其他多种治疗相关变量的干扰。基于上述数据的研究应解释为ICP对治疗的“抗性”，而非ICP的真实值。所有基于ICP的治疗都有副作用，如高渗治疗相关的高容量、电解质细胞内外转移带来的内环境紊乱、过度换气可能影响脑灌注以及公认的过度镇静剂或巴比妥类药物引起的血压下降等。DECRA试验表明，过度的去骨瓣减压术 (以ICP 20mmHg为阈值)可能与预后更差相关。有些颅内炎性假瘤患者的ICP可能超过了50mmHg，但他们依然可以正常生活，此时的ICP就是可以接受的。难道对于所有ICP不能降至22mmHg以下的患者都要去做骨瓣减压术吗？绝不是这样！

考虑到多种混杂因素的干扰，小型研究不大可能得出ICP的治疗阈值。Chambers等使用ROC分析发现，ICP阈值大于30mmHg的治疗敏感性仅为61%，该研究得出最强的ICP阈值为35mmHg (因不同CT的分类ICP阈值波动在22～36mmg之间)。因此该研究得出结论，设定单一的目标ICP可能是不合适的，因为在某些CT分类中较高的ICP是可以接受的。

Smith等进行的小型RCT研究发现，“基于固定ICP阈值的甘露醇给药方式”与“基于不同ICP阈值予以不同剂量甘露醇的给药方式”之间患者的预后比较无显著差异；不仅如此，最高ICP阈值小于25mmHg和小于50mmHg的之间的死亡率比较也没有显著差异；仅在最高ICP大于50mmHg的患者的死亡率才会有所增加。在BEST TRIP研究中，有颅内压监测治疗组和无颅内压监测治疗组 (仅根据影像学和临床检查制定治疗方案)患者在人口学和损伤严重程度上非常匹配，其颅内高压的发生率和严重程度也很是相似，但两组患者的死亡率数据比较无显著差异。

如果人们接受没有固定ICP阈值这样的“神奇数字”，也许一个有价值的新目标将会诞生，这将是基于特定时间和特定患者的个体化治疗。

摒弃TBI治疗中固定ICP阈值的信念后，新的事情就发生了。在BEST TRIP试验中，基于临床及影像学检查治疗疑似颅内高压的疗效表明，更多地关注ICP范围而不是其数字绝对值是有效的，如同红绿灯那样，绿色表示可接受范围，黄色表示令人担忧，红色表示危险。

目前FDA对于非侵入性的ICP设备的审查是以侵入性ICP监测为依据的；显然，非侵入性的ICP监测系统很难达到这一标准。那么，半定量ICP监测可能是合理的，如视神经鞘直径测量、经颅多普勒或瞳孔测量等。这些方法具有非侵入性、可重复性、经济性和多学科适应性等优点。

科学的进展告诉我们，应将TBI管理取代ICP管理；ICP只是一种工具，而不是目的。