如何处理ECMO引流不足

生理学：

与原生的心脏生理学相似，离心泵也依赖于前负荷，因此当静脉回流到引流管与套管端口的引流压力不匹配时，ECMO血流会受到影响。这种关系由Hagen-Poiseuille方程建模： 

      其中ΔP为跨套管的压降，Q为血流速度，η为血液粘度，L为套管长度，r为套管半径。沿着引流管的压力降(ΔP)增加时，需要更多的静脉回流到引流管以维持平衡。当静脉回流滞后于压力降时，会导致引流不足。引流口周围非刚性血管的塌陷导致引流孔阻塞和血流中断。随着静脉血的重新积聚，血管系统恢复到其自然状态，血流恢复。

引流压力过大：

      引流压力过大是由于泵速相对于流入阻力和血容量过高造成的。这种情况可能是医源性的，泵速设置的高于所需或不得已而为之，以增加支持不足病人的血流量。在伴有静脉回流不足的情况下，这种影响会更加严重。

时机选择：

      ECMO启动后不久出现的引流不足可能是由于血管扩张引起的，例如偶尔可以看到ECMO回路中血液渗出或插管问题（如套管尺寸过小或错位或血管损伤）。在ECMO治疗后期，由于镇静减轻或容量减少，可能会出现应激性引流不足。

诊断：

      当ECMO血流量变化与泵前负荷降低相关时，就会明显出现引流不足。临床上，引流管可能会移动，这种现象被称为“chatter,”“chugging,”或“kicking”。引流压力的测量可能很有价值，但缺乏基于证据的阈值限制了其作为一个独立指标的效用。虽然稳定的负压耐受性很好，但压力波动可能会导致空穴和溶血。在没有这些明显指标的情况下，当提高泵速并不能显著增加血流量时，可以诊断为引流不足。

管理：

      虽然引流不足的差异很大，但大多数参考文献建议将液体负荷作为一线管理。最近的数据表明，液体正平衡与ECMO持续时间延长和生存率降低相关，因此可能需要采取更有针对性的方法（图1）。

      引流不足的处理应以调整静脉回流与引流口压力之间的不匹配为目标。第一步，降低泵速直到血流稳定为止。如果患者仍有足够的支持，则应维持较低的泵速；否则，可在监测引流流量的同时，逐步提高泵速。值得注意的是，泵速应保持在不再增加血流量的水平以下。

      应寻找和解决临床上最突出的引流不足的病因。对于表现出躁动或咳嗽的患者，应考虑治疗根本原因。如果间歇性引流不足的风险大于镇静的风险，则可能需要镇静治疗。从泵头到套管检查ECMO回路可明确管路或套管是否阻塞。应根据临床情况对隐匿性出血、血管扩张、张力性气胸、心脏压塞、IAH和套管错位进行评估。

      对于持续性引流不足的患者，应进行液体反应性评估。对于有容量反应的患者，Trendelenburg体位可以解决引流不足的问题，可在快速补液前考虑将其作为一种临时性操作。随后的复苏应以临床反应为指导，一旦达到容量充盈状态，应停止补液。

      如果临床上主要的病因已经得到治疗且达到了容量充盈状态，并假设没有隐匿性套管血栓形成，但引流不足持续存在，那么血流需求很可能大于使用引流管所能达到的效果。在这种情况下，应考虑放置额外的引流管。

预防：

      由于在ECMO插管前估计血流需求存在挑战，我们建议根据患者的假定需求选择大口径引流管，例如，对于低氧性呼吸衰竭患者，通常选择25-29 French套管，以在低引流压力下提供必要的支持。股静脉引流管应插入足够深的位置，以接近右心房或肝内腔静脉，并确保近端引流孔不在髂静脉内。ECMO支持应根据患者需求而定；随着自主呼吸或心脏功能的恢复，ECMO的血流量应该相应减少，将引流压力限制在所需的范围内，同时保持最低血流速度，以避免回路凝血。

结论：

      随着ECMO的使用范围的扩大，一种用于管理复杂技术问题（如引流不足）的系统方法对于改善患者预后至关重要。