ARDS的漏诊或延误诊断：一个常见而又严重的问题

  在相当一部分患者中，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的临床诊断被延迟或完全遗漏。在LUNG-SAFE这项最大的国际ARDS患者队列研究中，研究人员能够确定ARDS是否存在，以及临床医生在什么阶段诊断ARDS。三分之二的患者延迟或漏诊ARDS，40%的患者完全漏诊，而ARDS的识别从轻度ARDS的51%到重度ARDS的79%不等。未能及时识别ARDS会导致未能使用提高ARDS存活率的策略。ARDS的早期诊断可能有助于采取措施阻止肺损伤的进展，包括保护性机械通气、限制性的液体复苏以及证明可以提高存活率的辅助措施，如俯卧位。信息过载和复杂的“综合征”的诊断可能是ARDS认知不足的关键因素。开发能够更及时地识别的方法有可能更好地拯救生命。

  早期认识急性呼吸窘迫综合征(ARDS)对于采取阻止肺损伤进展的相关措施很重要，包括保护性机械通气、限制液体和经证实可提高存活率的辅助措施，如俯卧位等。在相当大比例的患者中，ARDS的诊断被延迟或完全漏诊。在现存最大的ARDS国际队列患者的LUNG SAFE研究中，研究人员能够确定是否存在ARDS，以及临床医生在什么阶段做出了ARDS的诊断。三分之二的患者延迟或漏诊ARDS，40%的患者完全漏诊，而ARDS的识别从轻度ARDS的51%到重度ARDS的79%不等

  是的，有证据表明对ARDS的认识会影响患者的治疗。临床医生未能认识到ARDS的发生是使用保护性肺通气策略的障碍。早期ARDS的识别和治疗非常重要，即在ARDS发病后不久接受高潮气量的患者死亡率更高，这表明如果早期使用高潮气量的话伤害更大。虽然在LUNG-SAFE研究中，临床医生认定为ARDS的患者只接受了略低的潮气量，这可能更多地反映了低潮气量通气在临床实践中的潜移默化。临床医生对ARDS的认识与使用较高的PEEP水平、肌松剂、ECMO和更多地使用俯卧位相关。此外，临床医生未能认识到ARDS可能会损害更广泛的(研究资助者、政策制定者、普通公众)对ARDS影响的认识。

  在没有诊断测试的情况下，患者必须在特定的时间范围内满足一套临床标准，这些标准对ARDS的敏感性相对较高，但特异性较低(表1)

  柏林ARDS定义的观察者间的可靠性是中等的，主要是由于胸部X光(CXR)解释的可变性。氧合标准，即动脉血氧分压(PO2)与吸入氧分数的比率，不是在标准化的呼吸机设置下测量的，在单个患者中，随着FiO2的不同，可能会有很大的不同。事实上，这通常不是在床边计算的，可能是因为临床医生可能错误地认为，如果这些患者接受了“安全的”FiO2，他们就不会有ARDS。前后位CXR标准是ARDS诊断的中心--然而，这是一种可靠性差的测试，在解释时观察者间的变异性很高，而CXR解释的培训计划效果有限。该定义的其他方面，例如时间上的标准，是相对随意的。这些担忧可能会削弱临床医生对诊断ARDS的信心。柏林对ARDS的定义在如何使用CPAP进行无创通气的患者方面存在模糊性。不能在这些患者中正确应用柏林定义可能会导致ARDS诊断不足。

  另一个问题是做出诊断的复杂性，这种诊断在屏气复杂的重症患者中依赖于临床、生物学和放射学特征(图1)的特定标准的认识。慢性潜在肺部疾病的存在可能会影响ARDS的放射学或氧合标准。临床医生有时经常未能及时认识到这些临床模式。ICU临床医生暴露于来自许多来源的信息过载，包括临床报告、流程图、床边监护仪和实验室结果。

  即使是经验丰富的临床医生，持续整合多个临床变量的能力也仅限于3-5个信息块。在LUNG-SAFE中，较高的医患比增加了ARDS识别的几率，这表明临床医生的工作量及其相关信息过载可能会导致识别不足。事实上，临床表现越“刻板印象”，即患者越年轻，低氧血症越严重，肺炎越严重，临床医生的认可度就越高。

  清楚了解ARDS早期诊断的重要性，以及延迟或失败识别的原因是关键的第一步。在所有接受PaO2/FiO2比值小于等于300mmHg的机械通气的患者中，确定标准化呼吸机设置下急性呼吸窘迫综合征的临床标准是否是一个合理的选择，因为我们知道，所有接受机械通气的患者中，>20%的患者将符合当前的标准。

  在资源受限的情况下，指脉氧饱和度与FiO2比值(SpO2/FiO2)可有效替代PaO2/FiO2比值。更具争议的是，现在是时候重新考虑胸片在ARDS诊断中的作用了。低剂量计算机断层扫描可能是诊断ARDS的首选，尽管它确实需要将患者运送到影像科，这在重症患者中是一个限制。现在，即使在有限的资源环境中，肺超声也变得广泛可用，它似乎是高敏感性的和可重复性的，并可能在床边ARDS的诊断中发挥作用。生物标记物可能会有所帮助，但考虑到共识标准的高度敏感性，额外的标记物对于检测可能是多余的-但在确认(即减少“假阳性”)或识别ARDS人群中生物同源亚群方面有很大用处。使用潜伏性分类分析或转录组方法鉴定ARDS亚型显示出重大的希望。进入ARDS临床试验，特别是评估影响特定途径的生物制剂的试验，可能会应用额外的标准。例如，如果要在急性呼吸窘迫综合征患者身上测试通路靶向药(例如，针对新冠肺炎急性呼吸窘迫综合征的Tocilizumab)，那么重要的是首先证明该通路在该患者中是活跃的(例如，通过检测IL-6)。这些标准会因研究的不同而有所不同，并将补充而不是取代ARDS的临床定义。

  计算机辅助识别可能会进一步增强ARDS识别，从而避免信息过载。人工智能方法，如机器学习，可以帮助识别有ARDS风险的患者或满足ARDS诊断标准的患者，尽管这项技术还暂时没有准备好在临床上实施。

  在柏林定义的时代，ARDS仍然没有得到足够的认识。信息过载和复杂的“综合征”诊断可能在ARDS认知不足中起关键作用。临床医生的认识不足有重要的后果，特别是在治疗选择方面。ARDS定义的每一项都会带来特定的挑战，可能会削弱诊断ARDS的能力。开发能够更及时地识别ARDS的方法有可能拯救生命。