气道管理的新趋势（上）

      气道管理是麻醉师日常工作的重要组成部分，也是每一位麻醉师努力学习的技能，因此它一直是许多研究和创新的主题。本文旨在总结气道管理、研究和创新方面的一些最新趋势和进展。

     在可视喉镜检查中，操作者不直接观察喉部，而是使用微型成像设备如微型CCD相机间接观察喉部。可视喉镜因叶片的设计和角度不同而变化，分为有通道和无通道，通常是便携式。广受欢迎的可视喉镜片包括GlideScope系列产品(Verathon公司，Bothell WA，美国)、C-MAC (Karl Storz SE & Co.KG，Tuttingen，德国)、Pentax(Pentax Medical，Akishima-shi，日本东京)以及McGrath产品(Medtronic公司，明尼阿波里斯市，美国)等。一个特别有趣的新产品是GlideScope Core™，它可以提供画中画成像，将可视喉镜和可视支气管镜的功能结合起来(图1)。针对可视喉镜检查的评论，感兴趣的读者可以访问Parotto、Cooper和Doyle最新的开放获取出版物。虽然这些先进的设备确实改善了喉部的可视性和插管的成功率，但安全的气道管理仍然是一个挑战，因为偶尔会出现插管失败和插管相关并发症。

插管软镜已经使用了几十年，许多人认为是指导解剖学困难气道插管的恰当工具。其用途是确保通道正确，包括引导通过气道肿物，通过因水肿、肿瘤或血肿而变窄的气道，对严重牙关紧闭的患者进行鼻插管，或进行气管切开术。插管软镜在“清醒”插管过程中耐受性尤其良好，“清醒”插管可能更适合于镇静状态且有自主呼吸的患者，在表面麻醉下插管。

近年来，插管软镜已经从使用光纤技术发展到使用视频芯片技术(因为“光纤技术”已被公众所熟知，因此仍沿用此名)，这大大提高了图像质量。此外，随着对清洗和去污的日益关注，以及处理和持续维护的成本，一次性插管软镜已经成为可能，例如，KarlStorz，Ambu(哥本哈根，丹麦)和Verathon公司的产品。

    最近发表的困难气道协会(DAS)指南和类似的倡议强调了清醒插管的重要性。这些指南虽然很有价值，但这些实践建议本质上是气道专家针对普通麻醉师的共识声明，因为不是所有的建议都经过严格审查或广泛的研究支持，因此可能存在潜在的问题。此外，一些建议在资源有限的情况下可能不切实际，如瑞芬太尼镇静、使用10%利多卡因、使用经鼻高流量氧疗(HFNO)或要求另一位麻醉师协助选择性清醒插管。清醒插管也有失败的时候，如局部化不充分，局部化过程中气道阻塞，以及过度镇静导致气道阻塞。适当的技巧、训练和练习可以解决这些问题。

     虽然机械通气通常使用内径(ID)6 - 8mm的气管内插管(ETTs)，但在某些情况下结果并不如人意。例如，在一些喉部手术中，为了给外科医生提供通畅的声门视野，需要使用窄径插管(如Hunsaker插管)(图2a)。这种高阻力插管由高压气源驱动。在这种情况下，通常称为声门下喷射通气(图2b)，而当喷射针附着在硬质喉镜的目镜端时，则称为声门上喷射通气(图3)。另一个例子是“不能插管不能机械通气”(CICV)的气道情况，将非常窄径高阻力插管经皮置入气管(TTJV)。注意，在这种情况下，通气过程中的呼气是被动地通过肺的弹性反冲发生的，需要一定程度的气道开放。

然而，最近引进的一种设备支持有效呼气，即使在完全阻塞的气道中，也可以通过窄径气管插管进行有效呼气。这种设备被称为Ventrain系统(荷兰艾恩德霍芬的Ventinova公司)，仅用2-3mm的插管就能提供完整通气。该系统利用著名的伯努利原理(BernoulliPrinciple)来主动呼气，避免了极端的肺内压和相关的肺损伤，这些会使喷气通气变得复杂。该产品在婴儿和成人CICV情况下可以提供充分的通气，这是真正的救命良方。

   图4和图5显示，Ventrain呼吸机是一个手持设备，手动操作为窄孔插管(如Tritube® ETT 图6)的患者行机械通气。已经证明这种设计在使用内径小至2mm的机械插管时，可以通过15L/min的氧流量为患者提供超过7L/min的分钟通气量。

在上呼吸道手术CICV情况下，使用Ventrain系统既提高了手术暴露度，又避免了潜在的气管切开可能。Borg等人首次描述了在喉镜检查中使用Ventrain系统来治疗以喘鸣为主要表现的外生性声门肿瘤患者。作者在局部麻醉下经环甲膜放置2mm口径的插管，然后以15L/min的氧流量将插管与Ventrain系统连接。然后开始全身麻醉，用Ventrain为患者行机械通气。该程序可以获取患者活检标本以确定病理类型。

Onwochei等人描述了一种避免气管切开的方法，一名女性患者，49岁，放疗后喉部固定合并跨声门狭窄，为了提供必要的气道扩张，作者使用清醒插管软镜插管，然后经气管置入一2mm的弹性环甲软骨穿刺针。通过Ventrain系统实现机械通气。Fearnley等人描述了一个类似的病例，放疗后纤维化导致上呼吸道阻塞。

最后，在7名耳鼻喉科患者中，Kristensen等人使用了Ventrain系统和特殊的内径2.4mm ETT (Tritube®)使所有患者都实现了充分的通气，同时进行气管内压力监测，气管内压力在5- 20 cm H2O之间。作者指出，这种结合提供了“对经口、咽、喉或气管插管过程中插管气道的全新看法”，并进一步指出，这种方法“有可能替代特定患者的临时气管切开术、喷气通气或体外膜氧合”。

    手动通气技术是繁重的，临床医生可能希望使用新推出的自动Evone呼吸机代替。详情请浏览https://www.ventinovamedical.com/evone/。