“咳咳咳......医生，我感冒发烧一个月了，怎么越治越厉害呢？”这天，61岁的黄大叔（化名）走进了杭州市第一人民医院呼吸内科副主任叶健的诊室。叶健赶紧扶他坐下，并注意到，骨瘦如柴黄大叔因为不断咳嗽，所以佝偻着腰，身体弯得像一只“大虾”......发热，气促......越治越厉害？
原来得的是“假感冒”
据黄大叔描述，半个月前，在无明显诱因下，他突然开始咳嗽。想着冬天来了，很可能是着凉了，所以黄大叔和家人都没有放在心上，以为是“感冒”，自行吃了点感冒药和止咳药物，以为很快就会好转。谁知不但咳嗽没好转，还出现了气促和发热。黄大叔来到当地医院呼吸内科进行检查，胸部CT提示“肺内多发肺炎”，医生给予常规的抗感染治疗一段时间后，症状并未缓解。更让人不解和焦虑的是，黄大叔又出现了肾功能不全，最终慕名来到市一医院呼吸内科。在黄大叔絮絮叨叨的诉说中，有这样一段诊断经历引起了叶健的关注：原来，3个多月前，黄大叔既往诊断患有“混合性结缔组织病”，当地医院风湿免疫科给予口服糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，病情控制得还算稳定。黄大叔的肺部感染到底是结缔组织疾病进展引起还是特殊病原菌感染导致？下一步该如何诊断呢？后续治疗何去何从？叶健陷入了深深的思索。“老年人体质较弱，且常合并慢性基础疾病，因此，对于老年肺部感染的患者,应尽快明确感染的致病菌,防止滥用抗生素。”叶健介绍，“因此，我们必须‘揪’出导致黄大叔肺部感染的‘真凶’，而不是频繁更换抗感染药物试错。”
针对黄大叔的病情，叶健为黄大叔制定了“超声支气管镜精准检查+宏基因组测序”的治疗方案。在无痛支气管镜的帮助下，叶健对黄大叔的气道进行了仔细的检查：发现左上叶前段开口见小片黏膜溃疡，同时使用超声径向支气管镜在左下叶背段上亚段探及低回声病灶。除了常规做培养和病理以外，还采用“鸡尾酒方式”的组织和肺泡灌洗液混合液的宏基因组测序（mNGS）。
很快，叶健收到了组织培养和mNGS结果反馈：烟曲霉菌和皮疽诺卡菌感染。根据‘揪’出的致病菌，结合黄大叔的肾功能不全症状，针对性使用利奈唑胺联合多西环素加上口服伏立康唑，并在药理实验室的帮助下定时监测伏立康唑血药浓度。在针对性的治疗后，黄大叔的症状明显得到了控制，体温和肾功能逐渐恢复正常，胸部CT也显示上下肺的病灶都明显吸收缓解。出院前，叶健又联系了风湿免疫科组织了多学科讨论，对黄大叔的结缔组织疾病药物剂量进行适当调整，避免病情复发，并嘱随访。
“及时明确致病菌是有效治疗肺部感染的基础，也是制定预防策略的依据。”叶健介绍，常规痰培养的阳性率低、周期长，而且一般的培养基无法得出支原体、衣原体、军团菌、立克支体、病毒等阳性结果。而宏基因组测序直接从临床样本中提取全部微生物的DNA,利用基因组学的研究策略研究环境样品所包含的全部微生物的遗传组成及其群落功能，报告时间可以缩短到2-3天，适宜疑难肺部感染疾病的诊断。
“简而言之，符合‘难”、‘重’、‘特’三个特点，就应该尽快送标本进行检测。”叶健介绍。“特”殊：即免疫低下人群，如移植患者，肿瘤患者等。最后，叶健提醒，当出现肺部感染症状且抗感染治疗效果不佳时，应尽快寻求专业医生的帮助，做出积极的鉴别诊断，及时明确致病菌，从而获得良好的预后。
