市一医院泌尿外科何华东主任团队完成一例罕见的原发性下腔静脉恶性肿瘤根治性切除手术

近期，杭州市第一人民医院泌尿外科主任何华东教授团队成功完成一例机器人辅助腹腔镜下原发性下腔静脉平滑肌肉瘤根治性切除手术，术后患者恢复良好。

下腔静脉平滑肌肉瘤是来源于静脉壁平滑肌的罕见恶性肿瘤。本病自1871年被国外Perl教授等人首次报道至今，多数为个案报告，总体发病率女性较男性多见。该病早期无特征性症状和体征，患者就诊时往往是闭塞下腔静脉导致的症状，包括病灶压迫症状（腹部包块、腹痛、腰痛），阻塞下腔静脉（双下肢水肿），肝静脉回流（肝肿大、腹水）等。根据国际分区标准将下腔静脉平滑肌肉瘤分共三区：髂总静脉汇合处至双肾静脉水平为 Ⅰ区，肾静脉水平至肝静脉水平处为 Ⅱ 区，肝静脉水平至右心房之间为 Ⅲ 区。

外科根治性切除是下腔静脉平滑肌肉瘤患者获得长期生存的唯一根治性措施，但该手术肿瘤切除难度大、出血量多、手术风险及死亡率高。因此要求术者具有高超的手术技巧与强大过硬的心理素质，同时还需要多学科共同协作，真正反映出大型综合性医院的“硬实力”。

病例介绍

患者张某，女性，59岁，因“双下肢肿胀伴行走困难1年”首诊入院于市一医院血管外科，住院后完善相关检查发现患者下肢动静脉未见明显异常，但上腹部MRI增强提示：下腔静脉内占位；腔静脉CTV增强扫描提示：右髂总静脉近段及下腔静脉主干占位性病变（相当于腰5-胸12椎体右前方水平，长径约15cm左右，最宽径约4cm），右肾缺如，请结合临床病史。

图1-2：腔静脉CTV增强

提示右髂总静脉近段及下腔静脉主干占位

为进一步明确肿瘤原发来源及排除有无远处转移，行全身PET-CT提示：下腔静脉-右侧髂总静脉管腔增粗，内呈软组织密度影，局部似凸向腔外生长，葡萄糖代谢不均匀异常增高，考虑脉管内恶性病变，平滑肌肉瘤可能性大。

图3：下腔静脉血管造影

提示丰富的侧支循环形成

考虑到病情罕见，杭州市肿瘤医院（市一医院吴山院区）党委副书记、院长方欣组织了全院MDT讨论，邀请了包括血管外科、心胸外科、泌尿外科、麻醉科、ICU、妇科等科室专家共同商讨患者的治疗方案，最终确定意见为：患者下腔静脉占位，恶性肿瘤可能性大，手术的必要性大，目前暂不存在手术禁忌，但手术创伤大，风险高，需要与患者及家属进一步沟通确定。

基于此，血管外科团队首先为患者行局麻下下腔静脉造影：术中见下腔静脉完全闭塞，可见血栓充盈缺损和实性填充，腔内无法处理，建议进一步行腔外手术切除。

泌尿外科何华东主任曾多次行机器人辅助腹腔镜下肾癌伴腔静脉癌栓的切取术或离断切除术，具有丰富的下腔静脉腔外手术处理的经验，此次再次迎难而上，勇于亮剑，积极准备手术治疗。经过术前精心准备、多学科协调，在血管外科、麻醉科、手术室、ICU等科室的保驾护航下，何华东主任团队为患者行机器人辅助腹腔镜下腔静脉巨大肿瘤切除术，术中发现腔静脉肿瘤范围上至第三肝门、下至左右髂总静脉，腔静脉周围侧支循环高度扩张，右肾因腔静脉梗阻而萎缩，何主任凭借高超的技术在机器人辅助下精准切除整个腹腔段下腔静脉及双侧部分髂总静脉，并离断左肾静脉根部，考虑患者丰富的侧支循环形成，故不做血管重建。

手术持续4小时左右，术中出血100ml左右，兵不血刃拿下手术。术后患者在ICU过渡两天后转回泌尿外科普通病房，术后一周患者肾功能正常，双下肢肿胀消退，顺利康复出院。术后病理结果明确为下腔静脉平滑肌肉瘤。

图4：下腔静脉肿瘤手术切除标本

此次手术的成功完成，表明我院泌尿外科机器人辅助腹腔镜手术水平达到了新的高度，是泌尿外科腔镜技术前进路上一次沉淀。近年来，在医院领导的大力支持下，在何华东科主任的开拓引领下，市一医院泌尿外科的发展和学科建设驶入快车道，腔镜手术水平取得了很大的进步。

图5：何华东教授

自2021年医院引进国际最新的达芬奇机器人手术系统至今，泌尿外科机器人手术团队在何主任的带领下，锐意进取、稳扎稳打，已成功完成泌尿外科各类高难度复杂机器人手术近600例，患者术后均恢复良好，获得了社会广泛的好评。

图6：何华东手术团队