【重症风采】连载12| VA-ECMO 的紧急心脏支持复苏经验
翻译总结：叶瑞
静-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）为终末器官灌注提供机械循环支持，并已应用于难治性心脏骤停和心源性休克患者。这种治疗已成为过渡至心功能恢复，植入长期辅助装置（如左室辅助装置），下一步决策（如决定是否继续治疗）或移植的潜在桥梁。VA-ECMO的使用正在迅速增加，据报道，2006年到2011年增加了433%。与常规治疗相比，虽然目前还没有RCT来评估VA-ECMO对心脏骤停或心源性休克患者的具体疗效，但单中心观察研究表明VA-ECMO治疗心源性休克患者可能是有益处的。
心脏骤停的VA-ECMO，也被称为E-CPR，需要在积极CPR过程中进行插管和启动ECMO。E-CPR治疗院内心脏骤停(IHCA)的观察试验分析报告生存率为40%。然而，对医院外心脏骤停(OHCA)的E-CPR的研究已经显示出了不同的结果。有几项研究试图将E-CPR治疗的患者与常规复苏治疗的患者的结果进行比较，其中两项未能显示出明显的生存率变化，另一项则显示有显著变化。
心源性休克的VA-ECMO，也被称为E-CS，是一种治疗持续性难治性低血压或组织内低灌注的方法。单组观察组报道E-CS的30天生存率高达80%，然而与常规护理相比，其结果却缺乏可靠数据。其他旨在增加心脏输出量的技术，如主动脉内球囊反搏(IABP)，也在观察组中显示出良好前景，并被广泛应用，但在随机对照试验的评估中，未能显示出对死亡率的影响。
鉴于这种技术的昂贵和资源密集性，在广泛使用之前评估疗效和结果是明智的。到目前为止，有关机械心脏支持的结果的数据相对较少，特别是针对E-CPR和E-CS的VA-ECMO。我们试图报告与VA-ECMO的实施有关的无残疾生存的功效和结果，以证明需要一个统一的、多中心的随机对照试验。
目的：静-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）可为心脏骤停和心源性休克患者提供帮助。我们的目标是总结我们中心6年的VA-ECMO复苏经验。
材料与方法：回顾(2009年4月至2015年)对因难治性室内外心脏(IHCA/OHCA)骤停(E-CPR)或难治性心源性休克(E-CS)而伴有或未伴有心脏骤停的患者进行VA-ECMO。我们的主要结果是生存到出院和有良好的神经状况的患者（脑性能1-2类）。
结果：纳入标准的患者有22例，其中9例接受E-CPR(8例IHCA, 1例OHCA)，13例接受E-CS。E-CPR患者的平均年龄为52岁，E-CS患者的平均年龄为54岁。E-CPR患者的停搏时间为70.33分钟，E-CS治疗的9例患者的停搏时间为24.67分钟。最初的心脏骤停节律为无脉电活动(39%)、室性纤颤(33%)或室性心动过速(28%)。共有18名患者成功从VA-ECMO中撤离(78%);16例患者出院(73%)，15例患者神经状况良好。
结论：我们中心开始使用VA-ECMO治疗难治性心搏骤停和心源性休克，患者存活率高，神经系统疗效好。
研究设计和设置
本研究是对加拿大大不列颠哥伦比亚省温哥华总医院2009年4月至2015年7月期间心脏骤停和/或难治性心源性休克患者的病历进行回顾。伦理批准来自英属哥伦比亚大学临床研究伦理委员会(H15-01008)。
病人的选择
自2009年4月以来，所有成功启动ECMO的患者。本研究的入选标准是成人(≥18岁)，接受VA-ECMO的心脏骤停或难治性心源性休克患者。难治性心源性休克定义：i）完全常规管理难以治疗的低血压 ii）和(或)末端器官灌注不足的变现 iii）和(或)超声心动图或透视下的心室功能障碍的表现。所有评估都是根据治疗临床医生的评估。我们排除:[1]心脏手术后患者;[2]是指那些在24小时内转化为VV-ECMO的患者，因为他们主要需要呼吸支持而不是心脏支持。
图1：静- 动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）治疗院外心脏骤停（IHCA，OHCA）和纯心源性休克（CS）的患者总结。E-CPR，体外-心肺复苏; E-CS，ECMO用于心源性休克; PE，肺栓塞;CPC，脑性能类别。VV-ECMO，静-动脉体外膜肺氧合。
结果
出院病人的情况：共有18/22例患者(81%)成功地脱离了VA-ECMO。22例患者中有16例(72%)存活到出院，其中15例出院，神经系统状况良好。在16名幸存者中，有81%(13/16)出院回家，13%(2/16)出院到康复中心。E-CS患者的生存率(76.9%)高于E-CPR患者(67%)。在E-CPR治疗组中，IHCA和OHCA生存率分别为75%(6/8)和0%(0/1)。在接受E-CS治疗的患者中，IHCA和OHCA前收治患者的生存率分别为75%(3/4)和80%(4/5)。
图2：静-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）患者的心脏骤停变量用于难治性心脏骤停（E-CPR）和心源性休克（E-CS），这些患者有心脏骤停。
患者在ECMO治疗期间或之后接受的干预措施：被认为适合进行心脏移植的患者随后被转至附属医院进行心脏移植评估、护理和出院(N = 6);2个E-CPR和4个E-CS)，所有患者均接受LVAD治疗。其中，1例患者在5个月后被成功移植，3例患者继续接受心脏移植，1例患者在心脏骤停后死于缺氧脑损伤，1例患者死于肠系膜缺血。
图3：ECMO前临床状态患者静-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）治疗难治性心脏骤停（E-CPR）和心源性休克（E-CS）
在6例非幸存者中，3例因血流动力学不稳定而退出治疗后死亡，1例因ECMO撤离7天后心脏骤停死亡，2例因LVAD死亡(前文所述)。
图4：静-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）患者的ECMO变量和并发症用于难治性心脏骤停（E-CPR）和心源性休克（E-CS）
重症监护病房的平均时间为11天，住院时间中位数为18.07天，机械通气时间的中位时间为7.38天。
图5：对于难治性心脏骤停（E-CPR）和心源性休克（E-CS）患者，在静-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）期间或之后接受的干预
讨论
我们描述了我们中心在过去6年复苏VA-ECMO的经验，显示了令人鼓舞的结果。超过一半的患者出现了严重的并发症，主要是由于插管部位出血和远端肢体缺血，需要进行手术筋膜切开术。
我们的研究强调，尽管启动CPR以建立ECMO流程建立之间的间隔相对较长，但生存率较好。对于E-CPR患者来说，神经学上的结果仍然是可以实现的。然而，我们的结果必须谨慎地加以解释，因为它们可能会因患者选择偏倚和异质病理生理学而导致心脏骤停。
我们中心的E-CPR存活率相对较高，这可能是由于患者群体更健康。Bednarczyk和White等人报道了APACHE II得分。在他们的E-CPR患者中总体上降低5-6个百分点。我们的患者都没有像最初的心律那样心搏停止，这已知是预后不良的预测因素。
此外，与Haneya, Lin, Shin和Avalli相比，我们的病例有更少的慢性并发症，如肾脏疾病，恶性肿瘤和脑血管疾病。最后，在E-CPR患者中，除了一例患者发生心脏骤停外，其余心脏骤停均发生在医院(IHCA)，与OHCA相比，这是一种更好的预后预测指标。
在本系列中，我们选取了3例肺动脉栓塞(PE)导致心脏骤停或严重急性右心室衰竭的患者，所有3例患者均存活到出院。由大量PE引起的OHCA复苏被认为预后不良，可能是由于中枢静脉压力升高和脑灌注减少所致。已经发表了几个小的病例系列，探讨了大量PE在改善(i)右心室负荷条件(RV)、(ii)血流动力学状态和(iii)组织氧合作用，同时为血栓溶解和/或手术栓子切除争取时间。尽管我们的人数有限，但我们中心的经验将支持这一指征，特别是对于溶栓失败和渐进性RV失败的患者。遗憾的是，在文献中没有关于这些患者脱离ECMO的指导。我们依靠三尖瓣环面收缩偏移量(TAPSE)测量，RV到LV直径，通常在脱机过程中，输入氧测量肺动脉导管进行持续心脏输出监测。
本研究具有内在的局限性，是一个小的回顾性病例系列。由于缺乏对照组比较，我们无法评价其有效性。在这项研究中，我们只记录那些已经成功启动ECMO的病人。因此，我们失去了那些拒绝了ECMO治疗的病人数据，以及那些插管尝试失败的患者;这可能会影响我们报告的生存率。缺乏有效的适应证和标准增加了临床医师个人决策的选择偏差。小的样本容量也限制了我们对生存率估计的信心，我们无法进行生存分析或评估潜在的混杂因素。我们使用CPC量表来衡量神经功能，它是一种粗略的衡量方法，可能低估了认知功能障碍的领域。情感健康、记忆和抽象思维等方面都影响着生活质量，在我们的幸存者中也没有被收集和评估。此外，我们也无法评估ECMO术治疗后长期的功能和生活质量的影响，只有在出院之前的随访。
总的来说，支持复苏VA-ECMO的证据还很少，只有有限的可靠数据显示了有效性和适应症。我们中心的经验表明，尽管VA-ECMO有很高的并发症风险，但在某些心脏骤停和难治性心源性心脏病的病例中，VA-ECMO是通向最终治疗的潜在有效桥梁。这在一定程度上可能是由于选择了更年轻、更健康的患者，更强调那些患有IHCA和心源性休克的患者。需要进一步的数据来确定E-CPR和E-CS疗法的真正好处和理想的适应者。我们希望我们的研究将增加越来越多支持实施VA-ECMO的证据，并鼓励其他中心公布它们的结果。在接下来的几年中，我们希望通过与重症监护医师和急诊医师、心脏外科医生和体外循环师的全国性合作，收集有关VA-ECMO的有意义的前瞻性数据，以最终回答这个问题，并支持前瞻性随机对照试验和标准化的国家VA-ECMO项目。
