【重症风采】连载18 | 有哪些因素可以预测VA-ECMO患者生存率？

文献翻译、总结：蔡学英

本文要点：

1.年龄＜ 65岁、BMI <32 kg/m2、INR＜2 与ECMO治疗AMI合并CS患者的生存率有关。

2.改良版ENCOURAGE评分预测生存率的曲线下面积为74%。

前言

急性心肌梗死（AMI）是心源性休克（CS）最常见的原因，它占CS病因的80％。尽管在过去几十年AMI的治疗措施有所改善，但AMI合并CS的30天死亡率仍然高达40～50%。静动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)作为一种机械循环支持手段，可提供短暂有效的心肺双重功能支持，也能为PCI及CABG提供更好的过渡和支持，能降低AMI合并CS患者的死亡率。在过去十年中接受VA-ECMO治疗的AMI合并CS患者的数量在不断增加，然而不适当的VA-ECMO使用会大大增加医疗资源和成本，甚至导致不可接受的高死亡率，所以早期识别该类患者的死亡风险并做出预后分析显得尤为重要。

近年来，有人相继开发针对这类患者的评分系统，其中Muller等人开发了ENCOURAGE死亡风险评分来预测在ICU中接受VA-ECMO治疗的AMI合并CS患者的生存结果，发现它明显优于其他常见的风险评分。ENCOURAGE评分内容及分数分配如下（实施ECMO前指标）：年龄>60=5；女性=7；BMI>25 kg/m2=6；格拉斯哥昏迷评分<6=6；肌酐>150 umol/l=5；乳酸<2 mmol/l=0，2-8 mmol/l=8，>8 mmol/l=11；凝血酶原活性<50%=5。Muller等人发现ENCOURAGE评分为0-12、13-18、19-22、23-27和≥28的3个月生存率分别为92、70、35、28 和17 %，6个月生存率分别为80%、58%、25%、20%和7%。而Dirk Pabst等人在这基础上，使用改良版ENCOURAGE评分，即用INR>2=5代替凝血酶原活性<50%=5，进一步验证该评分预测接受ECMO治疗的急性心肌梗死合并心源性休克患者生存率的能力，这篇文献于2018年发表在Critical Care Medicine。

研究方法

研究类型：来自美国宾夕法尼亚州弥尔顿市好时医疗中心的单中心回顾性临床研究。

研究方法：纳入2008年6月至2016年9月的AMI合并CS并接受了VA-ECMO治疗的患者共61例。研究只纳入既往没有心肌梗死病史的患者，通过电子病历获取患者年龄、性别、体重指数(BMI)、乳酸脱氢酶、乳酸、INR、肌钙蛋白、肌酐、肾脏替代治疗、心电图、超声心动图、冠状动脉造影结果等数据和住院生存情况。共评估14个独立变量与主要终点（住院生存）的关系，这些变量由研究组预先指定，被认为是最有可能影响生存的变量。单因素分析中得出与生存有显著关联的自变量及ENCOURAGE评分中的变量，都进入逐步Logistic回归分析。此外，对所有病人计算一个ENCOURAGE评分，评分指定为从0-45分的连续变量，运用受试者工作特征曲线（ROC）测试评分系统预测患者生存的能力。

研究结果

研究结果：共有61例患者被纳入分析，平均年龄62.2岁(SD±9.8)，男性47例(77.0%)，BMI平均29.25(SD±6.73)，平均支持时间6.6天(范围0-23天)。37例(60.7%)最后撤离ECMO，其中36例(59.0%)存活。单因素分析显示年龄<65岁、BMI<32 kg/m2、乳酸<3mmol/L、INR<2、单支冠状动脉疾病、左前降支罪犯血管和主动脉内球囊反搏(IABP)先于VA-ECMO置入的患者存活率较高。而在ECMO启动前或期间进行心肺复苏的死亡率较高，但没有统计学意义。多因素Logistic回归分析显示年龄< 65岁(OR 14.6[CI 2.5-84.0，p=0.003]，BMI< 32 kg/m2(OR 5.5[CI 1.2-25.4，p=0.029)，INR< 2(OR 7.3[CI 1.3-40.1]，p=0.022)的患者住院生存率明显更高（TABLE 1）。而在乳酸< 3 mmol/L的患者中，存活率并不显著增高（OR 4.4[CI0.6–32.6]，P＝0.147）。同时，改良版ENCOURAGE评分来预测生存率的C统计量为0.74（95% CI 0.61～0.87）（图1）。

研究结论

研究结论：研究显示年龄、BMI、INR与ECMO治疗AMI合并CS患者的生存率有关，改良版ENCOURAGE评分可有效预测这类患者出院时的生存情况。

讨论：迄今为止，尚缺乏ECMO治疗AMI合并CS的随机对照试验，已发表的文献报告显示其存活率在20-60%之间，这一单中心回顾性研究发现存活率为59%。鉴于VA-ECMO在难治性心源性休克患者中应用的新特点，风险预测仍是关键。现有研究显示年龄、血流动力学和实验室低灌注标记物与生存相关。然而，这些研究均受到小样本的限制。

ENCOURAGE研究人员发现，高乳酸与低生存率有关。但在这研究中，单因素分析显示乳酸水平与生存有显著的关联，但多变量Logistic回归分析无法证实这一点。一种可能的解释是很可能是在相对较小的病人队列中，有一些患者在最初高乳酸水平的情况下仍然存活下来。IABP和更高的存活率之间的关联是令人惊讶的，因为最近的临床试验显示IABP单独和伴随使用IABP与ECMO结果并没有改善。但由于小样本研究的局限性，这种关联可能是虚假的。

另外有意思的是，该研究发现，ECMO实施前或实施后的射血分数(EF)与生存率无关，这提示虽然心梗后的EF通常被认为是休克的主要原因，但其他的系统因素可能发挥更重要的作用。也就是说，在这种疾病的病理生理学中，除了在收缩力下降之外，其他因素也起着重要的作用。

改良版ENCOURAGE评分的C-统计量为0.74，95%CI值为0.61~0.87，进一步验证了该评分系统预测这类患者出院时的生存情况的有效性，但研究也发现其预测6个月生存率的准确性较低，尤其是得分大于或等于23分的患者。

总而言之，在接受ECMO治疗的急性心肌梗死并发心源性休克患者中，准确的风险预测至关重要，以避免无效的医疗和护理，并能让家庭成员充分参与是否启动ECMO的共同决策，我们也期待这一方面能得到更多的关注。

附 改良版ENCOURAGE评分

原文链接：

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