2024年3月各科室抽检归档病历奖扣积分情况

发布时间：2024-05-14 浏览量：96次来源：杭州市第一人民医院

根据《浙江省住院病历质量检查评分表（2021版）》的规定，每份病历总分为100分，评分>=90分的为甲级病历，90分以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。4月组织本院专家共检查3月归档病历331份，其中90分以下的归档病历有38份（整改后除错扣项外，分数不变），甲级病案率为88.52%。根据医院办公会通过的病历奖惩积分制实施方案，抽调的病历每份总分值为100分，归档病历检查评分＞95分，每份病历奖励100积分；检查评分≥90分且≤95分，不奖不扣；检查评分≥85分且小于90分，扣500积分；检查评分≥80分且小于85分，扣1000积分；检查评分小于80分，扣2000积分，从2024年1月份起开始实施。2024年3月各科室病历积分情况见表1，不合格归档病历清单详见表2。

表1 2024年3月各科室抽检归档病历奖扣积分情况（按最终积分降序）

科室	DRG总量	初始积分	抽检病历质检结果（份）					奖扣积分	最终积分
科室	DRG总量	初始积分	＞95	≥90	≥85	≥80	＜80	奖扣积分	最终积分
消化内科	964.32	2892.96	7	14				700	3592.96
心血管内科	767.36	2302.08		17	1			-500	1802.08
产科	486.81	1460.43	2	10				200	1660.43
儿科	302.42	907.26	6	8				600	1507.26
新生儿科	224.65	673.95	1	2				100	773.95
血液内科	251.04	753.12	5	6	1			0	753.12
耳鼻咽喉科	340.31	1020.93	2	12	1			-300	720.93
肾内科	228.16	684.48		7				0	684.48
临床心理科	176.37	529.11	1	5				100	629.11
感染性疾病科	100.68	302.04	3	6				300	602.04
重症医学科	160.76	482.28	1	2				100	582.28
皮肤性病科	138.6	415.8	1	2				100	515.8
胃肠肛外科城北	79.62	238.86	2	1				200	438.86
临床心理科城北	109.93	329.79	1	2				100	429.79
骨科城北	102.1	306.3	1	2				100	406.3
风湿免疫科	68.16	204.48	2	1				200	404.48
内分泌科	126.32	378.96		6				0	378.96
泌尿外科	285.35	856.05		11	1			-500	356.05
疼痛科	82.5	247.5	1	2				100	347.5
疝和腹壁外科	64.87	194.61	1	5				100	294.61
眼科	230.45	691.35	1	7	1			-400	291.35
老年病医学科	62.7	188.1	1	2				100	288.1
全科医学科	96	288		6				0	288
口腔科	93.68	281.04		3				0	281.04
乳腺外科	156.54	469.62	3	9	1			-200	269.62
心胸外科	203.14	609.42	1	4	1			-400	209.42
呼吸内科	281.77	845.31	3	7	2			-700	145.31
眼科城北	7.72	23.16	1					100	123.16
中医科	26.35	79.05		3				0	79.05
肝胆胰外科城北	8.04	24.12		3				0	24.12
妇科	290.56	871.68	1	6	2			-900	-28.32
神经外科	275.71	827.13	1	3	2			-900	-72.87
肿瘤内科	116.69	350.07		2	1			-500	-149.93
神经内科	311.18	933.54	2	10	1	1		-1300	-366.46
泌尿外科城北	43.66	130.98		2	1			-500	-369.02
急诊科	41.67	125.01		2	1			-500	-374.99
肿瘤外科	113.41	340.23		4	2			-1000	-659.77
肝胆胰外科	231.32	693.96	1	12	3			-1400	-706.04
胃肠肛外科	361.73	1085.19	1	10	4			-1900	-814.81
骨科	414.19	1242.57	3	12	5			-2200	-957.43
整形外科	93.16	279.48	1	5	2	1		-1900	-1620.52
血管外科	121.64	364.92		3	1	2		-2500	-2135.08
总计	8754.28	26262.84	57	236	34	4		-15300	10962.84

表2 2024年3月抽检不合格归档病历清单

科室	主管医师	主任医师	经治医师	住院号	出院时间	患者姓名	诊断	得分	结果
耳鼻咽喉科	滕尧树	胡燕萍	于晓宇	1423346	2024/3/29	毛云云	慢性扁桃体炎	85	入院记录身份证号未填写;(0.5);病案首页24小时完成-;(5.0);术前讨论兼术前小结兼主刀查房记录缺项-(手术开始时间:2024-03-25(手术指征填写过于简单));(0.5);入院后未连续三天记录病程信息-;(2.0);扁桃体切除术漏填(1);术前患者头孢皮试阳性(1);术后抗菌药物使用依据不充分，品种选用、疗程不合理(5);
妇科	陈丽	牛诤	王雅卉	1418874	2024/3/6	陈春芬	子宫阴道脱垂	85	病案首页24小时完成-;(5.0);术前讨论兼术前小结兼主刀查房记录缺项-(手术开始时间:2024-02-28(讨论时间填写错误));(0.5);CT/MRI检查结果病程记录中未记录-(检查号(CT2268771),报告时间:2024-02-27);(2.0);主诉无近况描述(0.5);现病史缺发病时间(0.5);缺术后VTE及出院时VTE评估(2);腹部可见陈旧性手术疤痕与既往史无腹部手术史矛盾(1);现病史未归纳出病例特点(2);出院记录非患者本人签字，关系描述错误(0.5);2024-02-26常规心电图报告缺失(1);
妇科	温川松	朱红丽	柳铮男	1418925	2024/3/4	林媛媛	子宫多发性平滑肌瘤	88.5	病案首页24小时完成-;(5.0);体格检查中脉搏与心率不一致;(0.5);主诉缺乏复发描述(0.5);缺乏主要症状相关描述(0.5);患者外院多次就诊，相关内容未记录(1);营养筛查评分时间早于入院时间；心理评估时间早于入院时间(0.5);心率与脉搏不符(1);外院检查的检查号未记录(0.5);2.26本院妇科彩超结果未在病程中记录(2);
肝胆胰外科	蔡阳	杨祺俊	殷俊杰	1418754	2024/3/26	庄琴娟	肝血管瘤	85.5	抗菌药物使用病程中未记录-(抗菌药物名称:头孢他啶针,医嘱开始时间:2024-03-22);(2.0);术前讨论兼术前小结兼主刀查房记录缺项-(手术开始时间:2024-03-21(讨论时间填写错误));(0.5);CT/MRI检查结果病程记录中未记录-(检查号(MR945685),报告时间:2024-03-20);(2.0);补充诊断病程无记录(2);3.26上级医师查房未签名(1);3.20输血化验单缺失；3.22输血无病程无记录(5);手术风险评估未写时间；手术医嘱开具时间在知情同意之前不规范(2);
肝胆胰外科	贾长库	徐孙兵	刘凌	1410337	2024/3/29	张杰	肝恶性肿瘤	85	输血记录不符合-;(1.0);病案首页24小时完成-;(5.0);术后主刀医生查房-(手术开始时间:2024-03-25(术后主刀医师查房未完成));(3.0);术前讨论兼术前小结兼主刀查房记录缺项-(手术开始时间:2024-03-25(参加讨论科室未填,肿瘤分期结论未填写,经管医师未签名));(1);手术记录单由一助签写-(手术开始时间:2024-03-25);(2.0);输血治疗同意书多处空项(2);术前讨论经管医师签名空项。手术医嘱在未术前讨论前开具，不符合手术核心制度(1);
肝胆胰外科	周立新	周卫江	万亚锋	1249031	2024/3/18	钱春荣	脑血管意外	85	籍贯未填写;(0.5);普通会诊未24小时完成-(会诊邀请时间:2024-03-13,邀请会诊科室:肾内科);(2.0);CT/MRI检查结果病程记录中未记录-(检查号(CT2279464),报告时间:2024-03-10);(2.0);病历首页其它诊断“低血钾”入院病情填写错误(0.5);病历首页入院途径填写错误(1);3月11日病程记录输注白蛋白未记录用药剂量(1);头颅CT检查结果异常未在病程中记录(2);3月16日补充诊断、3月18日修正诊断未在相应病程中记录(1);出院记录出院带药记录不规范(0.5);超声引导下深静脉穿刺置管术知情同意书患者签字时间未记录；使用血液制品缺相应的知情同意书(5);3月15日肾内科会诊病程记录使用药物“开同”未用通用名(0.5);
骨科	范小良	田飞	刘洞宇	1362751	2024/3/26	王俊	肱骨骨折	85.5	病案首页出院日期错误（1）；出院记录出院日期未填写或填写错误-;(1.0);手术记录单非主刀或一助签写-(手术开始时间:2024-03-19);(10);3月18日的甲状腺五项结果异常未在病程记录中记载。(1);谈话记录单中与患者关系未写。(0.5);出院带药的医嘱不具体，注意事项无针对性。(1);
骨科	何帆	丁国明	江武	1417510	2024/3/18	濮林昌	脊柱继发恶性肿瘤	85	病案首页24小时完成-;(5.0);CT/MRI检查结果病程记录中未记录-(检查号(CT2280618),报告时间:2024-03-12);(2.0);患者超声（US6024355）提示“肝囊肿、双肾多发囊肿、前列腺偏大”。未予诊断。“左髌骨骨折”修改为“骨折术后”，诊断不完整。患者原发病为“非小细胞肺癌”，未予诊断。(6);“病理诊断、疾病编码、病理号”三栏未填写。(1);患者明确诊断“恶性肿瘤”。《术前讨论》中“是否以肿瘤治疗为讨论目的”选项（否）错误。属“记录不规范”。(1);
骨科	何帆	丁国明	江武	1423458	2024/3/29	白线听	足骨折	85	术后主刀医生查房-(手术开始时间:2024-03-26(术后主刀医师查房未完成));(3.0);入院记录未24小时内完成-;(5.0);3.25术前讨论兼术前小结兼术前主刀查房中提及补充诊断“右跟骨骨折”，未见入院记录中及病案首页进行补充；(2);3.26手术记录单主刀签名：何帆，与3.25术前讨论兼术前小结兼主刀查房描述主刀：江武、3.27江武术后主刀查房，矛盾；且未描述更换主刀医师的原因；(2);出院记录中：1.出院诊断不全，缺右跟骨骨折；2.出院记录中用药注意事项同时勾选“无特殊指导”与“食物/药物相互作用”矛盾；(2);静脉血栓栓塞症防治知情同意书中拒绝治疗可能发生的后果未填写；(1);
骨科	姚旺祥	任文诚	周夏鹏	1405303	2024/3/19	钱月珍	多处挫伤	85	细菌培养报告单缺失-(医嘱名称:痰一般细菌、真菌培养及鉴定+(常规药敏试验),医嘱开始时间:2024-03-12);(2.0);CT/MRI检查报告单缺失-(医嘱名称:头颅MRI平扫＋弥散＋flair(1.5T),医嘱开始时间:2024-03-15);(2.0);手术记录单未按时完成-(手术开始时间:2024-03-15);(5.0);其他诊断“肺部感染”入院代码错误；(0.5);缺肺部疾病史描述；(0.5);目前使用的药物未说明本次住院是否继续使用；(0.5);营养评分表“身高、体重”与一般体格检查中不一致；(1);3.11头孢曲松钠注射液疗程未说明，且停用未记录；(2);手术记录单签名者“姚旺祥”与实际操作者“任文诚”不一致；(1);出院记录签字者与患者关系未描述；(0.5);
骨科	周少波	何齐芳	黄春能	1423007	2024/3/27	金珠凤	腰椎骨折	85	病案首页24小时完成-;(5.0);出院记录出院日期未填写或填写错误-;(1.0);“骨质疏松伴有病理性骨折”，非入院即确定病情，病案首页填写为“入院病情 1.有”，错误；(0.5);缺既往肺病史；(0.5);目前使用药物未记录本次入院是否继续使用；(0.5);“绝经：否”与末次月经52描述矛盾；(0.5);家族史缺兄弟姐妹个数描述；(0.5);营养评估不规范，描述患者“卧床”与体格检查“65kg”不符；(1);首程描述“因外伤致腰部疼痛伴活动受限5天余”与主诉及现病史描述“活动受限2周余”时间上不一致；(1);3.21术前讨论兼术前小结兼术前主刀查房中：1.主刀医师意见描述不全，记录“明日在麻醉下行左...”，未描述具体手术方案；2.主持人小结描述不全，记录“拟明日在麻醉下行...”，未描述具体手术方案；3.拟定手术方案未描述；4.主刀医师描述不一致，主刀医师意见记录主刀为何齐芳；拟定手术主刀：周少波；5.主持人不一致，描述主持人：周少波副主任医师，主持人签名：朱六龙；(5);出院记录中用药注意事项同时勾选“无特殊指导”与“食物/药物相互作用”矛盾；出院带药与实际出院带药医嘱不符；(0.5);
呼吸内科	金儿	高莹	郑小芳	1316644	2024/3/15	刘志俊	慢性阻塞性肺病	85	病案首页24小时完成-;(5.0);细菌培养报告单缺失-(医嘱名称:痰一般细菌、真菌培养及鉴定+(常规药敏试验),医嘱开始时间:2024-03-08;医嘱名称:痰一般细菌、嗜血杆菌培养及鉴定+(常规药敏试验),医嘱开始时间:2024-03-08;医嘱名称:痰涂片找抗酸杆菌+(常规药敏试验),医嘱开始时间:2024-03-08);(2.0);CT/MRI检查报告单缺失-(医嘱名称:胸部CT平扫+增强扫描,医嘱开始时间:2024-03-08);(2.0);最高血压、血压控制情况等未记录(0.5);兄弟具体未描述(0.5);胸穿后VTE未评估(1);低钾血症未补充诊断(2);3.13胸腔化疗当日无病程(2);
呼吸内科	沈凌	张维	施洋峰	1419629	2024/3/30	杨龙飞	肺恶性肿瘤	85	病案首页24小时完成-;(5.0);CT/MRI检查结果病程记录中未记录-(检查号(MR946397),报告时间:2024-03-25);(2.0);“眩晕综合征”为补充诊断，非入院即确定病情，病案首页填写为“入院病情 1.有”，不妥；入院途径“2.门诊”不符合事实，现病史记录为急诊拟以“恶性肿瘤维持性化疗收治入院”；(1);家族史缺姐妹个数及健康状况描述；(0.5);3.30病程记录及出院记录提及“肺恶性肿瘤腺癌（T2bN3M1c IVC期）”，未见未见入院记录中初步诊断及补充诊断描述；(2);首程治疗措施不具体；(0.5);静脉血栓栓塞症防治知情同意书中拒绝治疗可能发生的后果未填写；3.22化疗知情同意书中替代医疗方案未勾选；建议拟行治疗方式未填写；深静脉穿刺置管术知情同意书中拒绝治疗可能发生的后果、患者自身存在的高危因素、治疗费用、术后注意事项未填写；(3);3.28、3.29神经内科、肿瘤内科等多张会诊单未勾选会诊类型；(1);
急诊科	吴锦鸿	郑相	俞炜	1358337	2024/3/30	於心如	休克	85	CT/MRI检查结果病程记录中未记录;(2.0);VTE家属签字处有空缺项目(0.5);生命体征及神经系统查体前后不一致(0.5);缺少血小板减少诊断(0.5);3.22日记录时间早于接班时间(0.5);多个输血记录无血型，RH及是否异体描述(1);缺CRRT置管操作记录。缺气管镜操作记录。(0);缺少激素使用知情同意书，自费耗材及药品CRRT相关无告知签字。输血同意书中检验均未填写，家属签字处有空缺项目。(10);
泌尿外科	王于勇	王刚	李昶灸	1419070	2024/3/5	胡月薇	单纯性肾囊肿	85	入院记录未24小时内完成-;(5.0);手术记录单由一助签写-(手术开始时间:2024-03-01);(2.0);缺脑血管病史(0.5);缺药物具体剂量用法(0.5);入院缺高血压诊断，肾结石诊断(2);补充缺肺结节诊断（且病程中未记录肺部磨玻璃结节后续处理。(1);诊断依据复制病历特点(2);请假单缺病人签字时间，缺医生签名(2);
乳腺外科	项爱斋	叶茜薇	陈聪	1419542-1	2024/3/12	林春仙	乳房结节	86	术后主刀医生查房-(手术开始时间:2024-03-04(术后主刀医师查房不及时));(1.0);手术相关记录完整-《手术知情同意书》不完整-(缺少72小时内诊疗知情告知同意谈话);(10.0);CT/MRI检查结果病程记录中未记录-(检查号(MR940913),报告时间:2024-03-03;检查号(CT2271431),报告时间:2024-02-29);(2.0);当地医院就诊经历(0.5);月经史有误(0.5);
神经内科	陈琰	夏文卿	李凌菲	1421050	2024/3/18	邵道忠	脑梗死	85	输血知情同意书不符合-;(0);CT/MRI检查结果病程记录中未记录-(检查号(CT2279110),报告时间:2024-03-10);(1);细菌培养结果病程记录中未记录-(检验号(20240318YTP889),报告时间:2024-03-18);(1);患者既往病史无明确误吸病史记载，也无误吸性化学肺炎典型影像学征象，诊断“吸入性肺炎”错误。胸部CT（我院2024-3-11）提示“两肺散在小结节，左侧第8-12肋陈旧性骨折”。未予诊断“肺部阴影、左侧多发性陈旧性肋骨骨折”。患者尿常规（2024-3-10）提示“隐血+++，红细胞522/ul”。未予诊断“血尿”。(1);《现病史》中未描述有无“言语不利、大小便失禁”等。(1);患者介入术中使用大量医用耗材。未见相关告知。(10);患者《入院记录》中明确记载“肢体不利，卧床不起”。而“体格检查”中“左右肌张力正常，肌力V级”。矛盾。(1);
神经内科	殷聪国	刘克勤	桑红菲	1423161	2024/3/29	吴昌联	椎动脉狭窄	82	体格检查身高未填写;(0.5);体格检查体重未填写;(0.5);病案首页24小时完成-;(5.0);入院记录未24小时内完成-;(5.0);入院后未连续三天记录病程信息-;(2.0)；首程未在 8 小时内完成(5);
神经外科	王昊	孙承龙	曹阳	1420452	2024/3/12	赵云平	舌咽神经痛	85	术前讨论兼术前小结兼主刀查房记录缺项-(手术开始时间:2024-03-07(讨论时间填写错误));(0.5);CT/MRI检查结果病程记录中未记录-(检查号(CT2275652),报告时间:2024-03-06;检查号(CT2275654),报告时间:2024-03-06);(2.0);无治疗效果(0.5);复制现病史内容的单项否决(10);缺部分辅助检查及分析(2);
神经外科	杨定博	梁晓龙	郑闻浩	1243006	2024/3/4	任招英	血管瘤	88	病案首页24小时完成（仅差一分钟）;(1);术前讨论兼术前小结兼主刀查房记录缺项-(手术开始时间:2024-02-28(主刀医师意见未填));(2.0);CT/MRI检查结果病程记录中未记录-(检查号(CT2269216),报告时间:2024-02-27);(2.0);出生地信息不全(0.5);主要症状的性质、持续时间、程度等未描述(0.5);入院前就诊的治疗及疗效未描述(0.5);子女健康状况未描述(0.5);营养筛查中身高体重数据与大病历体格检查中不符（0.5）；术后VTE评分中，患者制动，评分不符合实际情况(1);补充诊断未在病程中记录(2);缺少VTE评分及管理措施；(0.5);2.27杨定博主任查房记录内容空白(1);
胃肠肛外科	居同法	张磊	李亚荣	1421420	2024/3/18	马金女	直肠肿物	85	手术记录中麻醉方式未填写;(1.0);病案首页24小时完成-;(5.0);入院后未连续三天记录病程信息(2.0);CT/MRI检查结果病程记录中未记录-(检查号(MR943723),报告时间:2024-03-13;检查号(CT2280660),报告时间:2024-03-13);(2.0);补充诊断未在病程中记录(2);术前讨论未注明参加讨论者的姓名和职称(1);手术记录单记录不完整：缺麻醉方式、麻醉人员(1);术后主刀查房记录主刀医师名字与手术记录单不一致(1);
胃肠肛外科	居同法	张磊	李亚荣	1423383	2024/3/30	金淑华	便血	85	病案首页24小时完成-;(5.0);术后主刀医生查房-(手术开始时间:2024-03-27(术后主刀医师查房不及时));(1.0);CT/MRI检查结果病程记录中未记录-(检查号(CT2290228),报告时间:2024-03-23;检查号(CT2292938),报告时间:2024-03-26);(2.0);患者初步诊断“下消化道出血、高血压”，诊断“直肠良性肿瘤”非入院即确定病情，病案首页填写为“入院病情 1.有”，不妥；“外痔”为补充诊断，非入院即确定病情，病案首页填写为“入院病情 1.有”，不妥；(1);目前使用药物未描述本次入院是否继续使用；建议药物“安内真、弥可宝”等使用药物通用名称；家族史缺兄弟姐妹个数及健康状况描述；(1);辅助检查缺检查机构名称；(0.5);患者主诊断“直肠良性肿瘤”，未见未见入院记录中初步诊断及补充诊断描述；(1);3.26术前讨论兼术前小结兼术前主刀查房中：3.25根据肠镜后病理结果已确认患者直肠管状-绒毛状腺瘤诊断明确，以肿瘤治疗为讨论目的，勾选为“否”不妥；替代治疗方案未填写；(0.5);3.25住院患者手术室外手术（有创操作）安全核查表中：1.拟手术操作方法、拟实施麻醉方法未填写；2.Time Out各项均未勾选；3.Sign Out中各种管路未勾选；4.多部位Time out核查未勾选；(1);手术记录单：1.描述麻醉ASA分级为P3，与病案首页P2不符；2.术中自体输血有无未填写；(1);术后首程描述麻醉方式“腰麻”与手术记录单描述“全身麻醉”不一致；(1);出院记录中：出院记录中用药注意事项同时勾选“无特殊指导”与“食物/药物相互作用”矛盾；与患者关系未填写；(1);
胃肠肛外科	孔文成	刘信春	林凯	1418738	2024/3/29	孙丙根	吸入性肺炎	85	病案首页24小时完成-;(5.0);抗菌药物使用病程中未记录-(抗菌药物名称:哌拉西林钠他唑巴坦钠针,医嘱开始时间:2024-03-26;抗菌药物名称:伏立康唑针,医嘱开始时间:2024-03-28);(2.0);出院第二诊断：胃术后。依据未见入院诊断：曲霉性肺炎。依据？(2);主诉：呕血一次(1);血压;184/97mmHg入院查体血压;107/73mmH上级医师查房一大堆临床描述，未指出目前存在的风险因素及对策。(2);术前诊断为吞咽困难。以前病史从未见此诊断。(1);手术指征：患者有胆囊结石伴胆囊炎，保守治疗效果不佳，建议手术切除。拟定手术方案：腰麻下行胃造口术（空肠造口术）以及后续的风险及应对措施。。。。诊断无逻辑，手术指征从天而降。大量复制粘贴。上级医师监督缺位(2);
胃肠肛外科	应荣超	黄国强	王浩然	1419710	2024/3/10	林祥德	胃占位性病变	85.5	病案首页24小时完成-;(5.0);CT/MRI检查结果病程记录中未记录-(检查号(CT2272253),报告时间:2024-03-04;检查号(CT2272252),报告时间:2024-03-03;检查号(MR941413),报告时间:2024-03-04);(2.0);患者住院有做消化内镜检查，首页操作记录未填写。(1);营养和精神评估签名为实习医师(1);诊疗计划过于简单(0.5);术前小结和手术记录主刀不一致(2);手术记录为一助书写，缺主刀签名(2);授权书签字时间应该具体到分钟，且授权书存在空白，授权不规范(1);
心胸外科	江洪	龚晓成	丁艺晖	1421253	2024/3/19	黄礼法	肺部阴影	86	术后主刀医生查房未签名-(手术开始时间:2024-03-14);(1.0);手术记录单非主刀或一助签写-(手术开始时间:2024-03-14);(10.0);打印不全，未见首页完成时间；(1);职业与工作条件未描述；(0.5);住院患者外出告知书填写不完整；(1);住院期间不得开具出院带药“3.15 护肝片出院带药1盒”；(0.5);
心血管内科	许轶洲	段徐	高晓飞	1420845	2024/3/15	郑小芹	高血压	88	个人信息中婚姻状况未填写;(0.5);普通会诊未24小时完成-(会诊邀请时间:2024-03-10,邀请会诊科室:神经内科);(2.0);术前讨论兼术前小结兼主刀查房记录缺项-(手术开始时间:2024-03-13(MDT选项未勾选,肿瘤治疗目的未勾选,是否需要分次完成手术未填));(1.5);缺冠心病病史(0.5);兄弟具体未描述(0.5);3.8补充诊断未及时记录(1);3.7佳乐啶无病程；3.10加妙纳未记录；(2);醛固酮报告时间为3.11，记录在3.8病程内；3.14血常规、肝肾功能、超声结果未记录(2);经食管心超知情同意书、静脉血栓知情同意书多处缺项(2);
血管外科	解旭品	徐东	孟小虎	1422043	2024/3/22	黄关香	肺栓塞	80.5	病案首页24小时完成-;(5.0);术前讨论兼术前小结兼主刀查房记录不规范-(手术开始时间:2024-03-18(术前主刀医师签名不规范));(1.0);病案首页离院方式或出院诊断离院情况填写错误-;(0.5);手术记录单非主刀或一助签写-(手术开始时间:2024-03-18);(10.0);CT/MRI检查结果病程记录中未记录-(检查号(MR945838),报告时间:2024-03-20);(2.0);VTE评分医师均未签名(1);出院记录患方签名人未被授权(0);
血管外科	王林君	黄昌拼	龙建云	1412100	2024/3/13		颈动脉狭窄	80.5	病案首页24小时完成-;(5.0);术后主刀医生查房-(手术开始时间:2024-03-05(术后主刀医师查房未完成));(3.0);危急值记录缺失-(日期:2024-03-06,危急值项:部分凝血活酶时间,危急数值120.8);(10.0);CT/MRI检查结果病程记录中未记录-(检查号(CT2274279),报告时间:2024-03-05;检查号(MR941766),报告时间:2024-03-04;检查号(CT2276004),报告时间:2024-03-06;检查号(CT2276006),报告时间:2024-03-06);发病情况记录不规范;症状特点及发展变化未记录;无诊治经过记录(1);高血压病史记录不规范(0.5);高血压、糖尿病病史既往与现病史不一致(1);兄弟情况描述不规范(0.5);抗生素停止记录(2);手术方式术前讨论与手术知情同意书不完全一致(1);
血管外科	王林君	黄昌拼	龙建云	1421423	2024/3/18	孔文琴	下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽	85	术前讨论兼术前小结兼主刀查房记录不规范-(手术开始时间:2024-03-15(参加讨论人员名单不规范));(1.0);病程中未记录会诊意见-(会诊邀请时间:2024-03-13,邀请会诊科室:风湿免疫科);(1.0);普通会诊未24小时完成-(会诊邀请时间:2024-03-13,邀请会诊科室:风湿免疫科);(2.0);抗菌药物使用病程中未记录-(抗菌药物名称:头孢唑林钠针,医嘱开始时间:2024-03-14;抗菌药物名称:头孢唑林钠针,医嘱开始时间:2024-03-14);(2.0);CT/MRI检查结果病程记录中未记录-(检查号(CT2280997),报告时间:2024-03-13;检查号(MR943758),报告时间:2024-03-13;检查号(CT2280980),报告时间:2024-03-13;检查号(MR943757),报告时间:2024-03-12),心电图、心超、颅脑MRI、下肢血管CTA检查结果异常未在病程中记录;(2.0);病历首页其它诊断“感染”入院病情填写错误(0.5);入院记录现病史缺脑血管疾病史(0.5);入院记录体格检查“四肢正常”与实际不符(1);入院记录补充诊断“甲状腺功能减退、肾功能不全、腔隙性脑梗死、老年性脑病变”病程中无相应依据记录(4);出院记录住院诊治经过记录太简单；与患者关系未填写(1);
血液内科	谭俊峰	高大泉	陈珍珍	1323423	2024/3/29	洪金连	多发性骨髓瘤	89	使用奥司他韦无相应诊断。(1);缺3.28化疗记录。(5);化疗缺知情同意书。(5);
眼科	钟建光	李坚	胡仁剑	1421160	2024/3/19	杨小忠	白内障	89	病案首页24小时完成-;(5.0);术前讨论兼术前小结兼主刀查房记录缺项-(手术开始时间:2024-03-14(肿瘤治疗目的未勾选));(0.5);出院记录出院日期未填写或填写错误-;(1.0);主诉缺近况描述；(0.5);子女健康状况未描述；(0.5);一般体格检查“身高体重”与营养评估表中不一致；缺出院VTE评估；(2);3.15、3.16病程记录“派立明滴眼液”未使用药品通用名；(0.5);出院记录未签名，主诊医生未填写；(1);
整形外科	贾明	唐亮	祝飞	1420303	2024/3/8	王亚莹	肌腱损伤	80	术前讨论兼术前小结兼主刀查房记录缺项-(手术开始时间:2024-03-05(讨论时间未填));(0.5);体格检查中脉搏与心率不一致;(0.5);生育史未书写(0.5);营养、心理、VTE评分超出入院后24小时(0.5);辅助检查未记录机构名称和检查时间(1);入院记录无修正诊断(2);首程记录患者现病史情况与入院记录一样(10);首程诊断与入院记录的诊断不完全一致(1);医嘱显示患者于03.05-03.08期间使用“头孢呋辛钠”抗感染治疗，病程中未记录。(2);手术记录由二助书写（电子签名），旁边附注手工签名、看不清。术后首程患者未签字手术知情同意书的主诉、入院诊断与入院记录不一致；患者选择治疗的文档处空白（我经慎重考虑，并选择：）；主刀医师和审批医师未签字；(2);入院后未书写“静脉血栓栓塞症防治知情同意书”。(0);
整形外科	贾明	唐亮	祝飞	1423197	2024/3/27	周实富	手挫伤	85.5	入院记录病史陈述者未填写;(0.5);辅助检查与结果未记录;(0.5);现住址没有填写;(0.5);籍贯未填写;(0.5);手术记录单未按时完成-(手术开始时间:2024-03-21);(5.0);术后主刀医生查房-(手术开始时间:2024-03-21(术后主刀医师查房不及时));(1.0);“手部指伸肌腱损伤”为修正诊断，非入院即确定病情，病案首页填写为“入院病情 1.有”，错误；(1);入院途径“2.门诊”不符合事实，现病史记录为急诊入院；(1);目前使用药物及成瘾药物未填写；(1);长期居留地描述不全；(0.5);婚育史缺结婚年龄描述；(0.5);肠鸣音未记录次数；(0.5);3.21术前讨论兼术前小结兼主刀查房中：替代治疗方案未填写；(1);3.21手术记录单描述手术人员“唐亮”、主刀签名：唐亮，与3.21术前讨论兼术前小结兼主刀查房描述主刀：李金晟，矛盾；且未描述更换主刀医师的原因；(2);3.21术后首程描述“术后生命体征平稳”不妥，应详细记录相关体征；(1);
整形外科	李金晟	王宇燕	赵沁园	1419116	2024/3/5	汪永兰	乳房肥大	85.5	生育史未填写;(0.5);病案首页24小时完成-;(5.0);术后主刀医生查房-(手术开始时间:2024-02-29(术后主刀医师查房不及时));(1.0);补充诊断未在病程中记录；(2);缺少替代治疗方式；(1);手术记录忘打印(5);
肿瘤内科	郑松	谢璐帆	程宇	1414465	2024/3/31	张瑾	肺恶性肿瘤	87	病案首页24小时完成-;(5.0);主治医师查房每周少于三次-;(2.0);CT/MRI检查结果病程记录中未记录-(检查号(CT2290554),报告时间:2024-03-23);(2.0);诊断缺项（脂肪肝、胆囊结石，肾囊肿，甲状腺结节，下肢深静脉血栓）(2);缺结婚年龄，月经史不规范(1);诊疗计划欠详细(1);
肿瘤外科	潘钢	沈杰	方阳	1418867	2024/3/4	邵士正	甲状腺结节	86	体格检查中脉搏与心率不一致;(0.5);CT/MRI检查结果病程记录中未记录-(检查号(CT2268721),报告时间:2024-02-26;检查号(CT2268722),报告时间:2024-02-26);(2.0);内分泌病史与现病史中不符(0.5);修正诊断与首页诊断不符；补充诊断未在病程中记录(4);出院记录书写时间未填写(1);VTE知情同意书中拒绝治疗后果内容未填写(1);术前小结术式与实际术式不符(5);
肿瘤外科	彭友	时晶晶	沈杰	1421024	2024/3/16	朱立琴	甲状腺结节	88	病案首页24小时完成-;(5.0);术前讨论兼术前小结兼主刀查房记录不规范-(手术开始时间:2024-03-13(主刀医师不规范,术前主刀医师签名不规范));(2.0);病程中未记录会诊意见-(会诊邀请时间:2024-03-12,邀请会诊科室:耳鼻喉科);(1.0);术前讨论兼术前小结兼主刀查房记录缺项-(手术开始时间:2024-03-13(讨论时间填写错误));(0.5);CT/MRI检查结果病程记录中未记录-(检查号(CT2278932),报告时间:2024-03-11);(2.0);未记录具体检查项目名称，且错别字明显(1);诊断依据中有些内容不恰当，如青霉素过敏和甲状腺诊断无关系(1);
泌尿外科城北	水冰	付贤	李宁	1419564	2024-03-06	俞亦楷	睾丸鞘膜积液	87.5	手术记录单未按时完成-(手术开始时间:2024-03-04);(5.0);术前讨论兼术前小结兼主刀查房记录不规范-(手术开始时间:2024-03-04(主刀医师不规范,术前主刀医师签名不规范,参加讨论人员名单不规范));(3.0);入院记录未24小时内完成-;(5.0);父母体健，死亡原因：不详(1);患儿<14岁使用≥14岁营养风险评估(0.5);缺鉴别诊断(1);术后首程手术方式与手术记录不一致(1);

2024年3月各科室抽检归档病历奖扣积分情况

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