2025年4月各科室抽检归档病历奖扣积分情况

发布时间：2025-05-13 浏览量：11次来源：杭州市第一人民医院

根据《浙江省住院病历质量检查评分表（2021版）》的规定，每份病历总分为100分，评分>=90分的为甲级病历，90分以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。2025年4月组织本院专家检查3月归档病历198份，检查2025年2月死亡和非医嘱离院病历54份，其中90分以下的归档病历有19份（整改后除错扣项外，分数不变），甲级病案率为92.46%。根据医院办公会通过的病历奖惩积分制实施方案，抽调的病历每份总分值为100分，归档病历检查评分＞95分，每份病历奖励100积分；检查评分≥90分且≤95分，不奖不扣；检查评分≥85分且小于90分，扣500积分；检查评分≥80分且小于85分，扣1000积分；检查评分小于80分，扣2000积分，从2024年1月份起开始实施。2025年4月各科室病历积分情况见表1，不合格归档病历清单详见表2。

表1 2025年4月各科室抽检归档病历奖扣积分情况

科室	三级医疗组	DRG总量	初始积分	抽检病历质检结果（份）					奖扣积分	最终积分	总奖扣金额（元）
科室	三级医疗组	DRG总量	初始积分	＞95	≥90	≥85	≥80	＜80	奖扣积分	最终积分	总奖扣金额（元）
产科	姜文英	112.48	337.44	1	1				100	437.44	437.44
	史金凤	101.34	304.02		2				0	304.02	304.02
	夏建妹	104.91	314.73	1	1				100	414.73	414.73
	张薇	107.63	322.89	1	1				100	422.89	422.89
产科汇总		426.36	1279.08	3	5				300	1579.08	1579.08
儿科	陈丽琼	62.25	186.75	1					100	286.75	286.75
	杜建民	59	177	1	1				100	277	277
	滕源	56.12	168.36	2					200	368.36	368.36
	虞燕萍	5.6	16.8	1	1				100	116.8	116.8
	郑绪阳	58.9	176.7	3					300	476.7	476.7
儿科汇总		241.87	725.61	8	2				800	1525.61	1525.61
耳鼻咽喉科	管明	73.73	221.19		2				0	221.19	221.19
	金卫东	73.94	221.82	1					100	321.82	321.82
	李静	73.27	219.81	1	1				100	319.81	319.81
	滕尧树	64.26	192.78		2				0	192.78	192.78
耳鼻咽喉科汇总		285.2	855.6	2	5				200	1055.6	1055.6
风湿免疫科	黄佼	51.35	154.05		2				0	154.05	154.05
	章晓芳	14.75	44.25	1		1			-400	-355.75	-355.75
风湿免疫科汇总		66.1	198.3	1	2	1			-400	-201.7	-201.7
妇科	陈丽	107.91	323.73		2				0	323.73	323.73
	程琪辉	90.38	271.14		2				0	271.14	271.14
	商宏恺	83.89	251.67		1				0	251.67	251.67
妇科汇总		282.18	846.54		5				0	846.54	846.54
肝胆胰外科	陆贝	56.87	170.61		2				0	170.61	170.61
	杨祺俊	66.41	199.23		2				0	199.23	199.23
	周卫江	78.83	236.49		2				0	236.49	236.49
肝胆胰外科汇总		202.11	606.33		6				0	606.33	606.33
感染性疾病科	金洁	40.24	120.72	1	1				100	220.72	220.72
	朱国献	52.58	157.74		2				0	157.74	157.74
感染性疾病科汇总		92.82	278.46	1	3				100	378.46	378.46
骨科	边振宇	26.42	79.26	1	1				100	179.26	179.26
	范小良	41.65	124.95		1				0	124.95	124.95
	何帆	45.11	135.33		2				0	135.33	135.33
	李茂强	91.32	273.96	1	1				100	373.96	373.96
	王雪鹏	62.62	187.86	1	1				100	287.86	287.86
	姚旺祥	43.94	131.82		2				0	131.82	131.82
	周少波	56.39	169.17		2				0	169.17	169.17
骨科汇总		367.45	1102.35	3	10				300	1402.35	1402.35
呼吸内科	金儿	96.69	290.07		2				0	290.07	290.07
	沈凌	69.15	207.45		2				0	207.45	207.45
	王娇莉	70.08	210.24	1	1				100	310.24	310.24
	夏俊波	93.63	280.89	1	1				100	380.89	380.89
呼吸内科汇总		329.55	988.65	2	6				200	1188.65	1188.65
急诊科	陈子晞		0		1				0	0	0
	谢赟	54.92	164.76		4	1			-500	-335.24	-335.24
急诊科汇总		54.92	164.76		5	1			-500	-335.24	-335.24
口腔科	段青云	118.01	354.03	2					200	554.03	554.03
口腔科汇总		118.01	354.03	2					200	554.03	554.03
老年病医学科	王晓楠	47.66	142.98	1		1			-400	-257.02	-257.02
老年病医学科汇总		47.66	142.98	1		1			-400	-257.02	-257.02
临床心理科	高力舒	94.75	284.25	2					200	484.25	484.25
	张海生	77.49	232.47	1	1				100	332.47	332.47
临床心理科汇总		172.24	516.72	3	1				300	816.72	816.72
泌尿外科	陈超	84.75	254.25		2				0	254.25	254.25
	邓刚	36.45	109.35		2				0	109.35	109.35
	王旭亮	65.06	195.18	1		1			-400	-204.82	-204.82
	王于勇	134.46	403.38		2				0	403.38	403.38
泌尿外科汇总		320.72	962.16	1	6	1			-400	562.16	562.16
内分泌科	陈宇	54.63	163.89		1				0	163.89	163.89
	詹宇红	46.34	139.02		2				0	139.02	139.02
内分泌科汇总		100.97	302.91		3				0	302.91	302.91
皮肤性病科	陈健	114.32	342.96	2					200	542.96	542.96
皮肤性病科汇总		114.32	342.96	2					200	542.96	542.96
全科医学科	高越	45.67	137.01		2				0	137.01	137.01
全科医学科汇总		45.67	137.01		2				0	137.01	137.01
乳腺外科	陈洪刚	14.3	42.9		2				0	42.9	42.9
	蓝欢荣	7.3	21.9	1	1				100	121.9	121.9
	刘坚	63.02	189.06		2				0	189.06	189.06
	瞿丽	21.1	63.3		2				0	63.3	63.3
	项爱斋	17.63	52.89	1	1				100	152.89	152.89
乳腺外科汇总		123.35	370.05	2	8				200	570.05	570.05
疝和腹壁外科	黄永刚	52.84	158.52		1	1			-500	-341.48	-341.48
	张方捷	24	72	1	1				100	172	172
疝和腹壁外科汇总		76.84	230.52	1	2	1			-400	-169.48	-169.48
神经内科	陈琰	66.44	199.32	1	1				100	299.32	299.32
	黄焕	61.73	185.19		2				0	185.19	185.19
	蒋琳	61.11	183.33		1	1			-500	-316.67	-316.67
	李保华	44.32	132.96	2					200	332.96	332.96
	殷聪国	75.32	225.96	1	1				100	325.96	325.96
神经内科汇总		308.92	926.76	4	5	1			-100	826.76	826.76
神经外科	王昊	154.79	464.37	1	1				100	564.37	564.37
	杨定博	111.37	334.11	1		1			-400	-65.89	-65.89
神经外科汇总		266.16	798.48	2	1	1			-300	498.48	498.48
肾内科	魏伟	47.83	143.49	2					200	343.49	343.49
	徐群红	79.51	238.53	2					200	438.53	438.53
	赵宁	217.64	652.92	1	1				100	752.92	752.92
肾内科汇总		344.98	1034.94	5	1				500	1534.94	1534.94
疼痛病房	俞良	108.04	324.12	2					200	524.12	524.12
疼痛病房汇总		108.04	324.12	2					200	524.12	524.12
胃肠肛外科	单毓强	61.26	183.78			2			-1000	-816.22	-816.22
	居同法	110.7	332.1	1	1				100	432.1	432.1
	孔文成	81.95	245.85		2				0	245.85	245.85
	谢琦	82.41	247.23	1		1			-400	-152.77	-152.77
	尹光	63.98	191.94	1	1				100	291.94	291.94
	应荣超	83.33	249.99		2				0	249.99	249.99
胃肠肛外科汇总		483.63	1450.89	3	6	3			-1200	250.89	250.89
消化内科	范震	99.9	299.7		1				0	299.7	299.7
	黄海涛	84.62	253.86	1	1				100	353.86	353.86
	金杭斌	130.84	392.52		2				0	392.52	392.52
	李舒丹	56.27	168.81		2				0	168.81	168.81
	吕文	109.9	329.7		2				0	329.7	329.7
	杨建锋	173.68	521.04		1	1			-500	21.04	21.04
	袁庆丰	90.45	271.35		2				0	271.35	271.35
	张筱凤	230.42	691.26	1	1				100	791.26	791.26
消化内科汇总		976.08	2928.24	2	12	1			-300	2628.24	2628.24
心胸外科	冯兴	88.35	265.05	2					200	465.05	465.05
	龚晓成	30.39	91.17		2				0	91.17	91.17
	孟文	36.29	108.87		1	1			-500	-391.13	-391.13
	魏东山	45.39	136.17	2					200	336.17	336.17
	吴昊	24.29	72.87		1	1			-500	-427.13	-427.13
	叶建明	35.24	105.72		2				0	105.72	105.72
	朱兵	1.56	4.68	1					100	104.68	104.68
心胸外科汇总		261.51	784.53	5	6	2			-500	284.53	284.53
心血管内科	来蕾	134.44	403.32	2					200	603.32	603.32
	李虹	141.76	425.28		1				0	425.28	425.28
	童国新	84.56	253.68	2					200	453.68	453.68
	杨建敏	143.19	429.57		2				0	429.57	429.57
	叶显华	94.65	283.95		1				0	283.95	283.95
	钟益刚	132.05	396.15	1	1				100	496.15	496.15
心血管内科汇总		730.65	2191.95	5	5				500	2691.95	2691.95
新生儿科	李晶	64.42	193.26	1	1				100	293.26	293.26
	李晓霞	106.65	319.95	1					100	419.95	419.95
新生儿科汇总		171.07	513.21	2	1				200	713.21	713.21
血管外科	解旭品	62.51	187.53		2				0	187.53	187.53
	王林君	63.89	191.67	1	1				100	291.67	291.67
血管外科汇总		126.4	379.2	1	3				100	479.2	479.2
血液内科	陈况	64.09	192.27	2					200	392.27	392.27
	施鹏飞	34.85	104.55		2				0	104.55	104.55
	谭俊峰	43.23	129.69		2				0	129.69	129.69
	谢亚萍	84.96	254.88	1	1				100	354.88	354.88
	黄细莲	0	0						-500	-500	-500
血液内科汇总		227.13	681.39	3	5				300	981.39	981.39
眼科	李棣	72.01	216.03		2				0	216.03	216.03
	吴年浪	75.89	227.67		1	1			-500	-272.33	-272.33
	钟建光	47.45	142.35	2					200	342.35	342.35
眼科汇总		195.35	586.05	2	3	1			-300	286.05	286.05
整形外科	贾明	13.61	40.83		1				0	40.83	40.83
	王宇燕	45.13	135.39		1	1			-500	-364.61	-364.61
整形外科汇总		58.74	176.22		2	1			-500	-323.78	-323.78
肿瘤内科	郑松	117.69	353.07		3				0	353.07	353.07
肿瘤内科汇总		117.69	353.07		3				0	353.07	353.07
肿瘤外科	潘钢	67.1	201.3		2				0	201.3	201.3
	彭友	50.97	152.91		1		1		-1000	-847.09	-847.09
肿瘤外科汇总		118.07	354.21		3		1		-1000	-645.79	-645.79
重症医学科	刁孟元	59.73	179.19	2	6	1			-300	-120.81	-120.81
	刘炳炜	59.37	178.11	1	2	1			-400	-221.89	-221.89
	王剑荣	27.18	81.54	2	4	1			-300	-218.46	-218.46
重症医学科汇总		146.28	438.84	5	12	3			-1000	-561.16	-561.16
总计		8109.04	24327.12	73	139	18	1		-3200	21127.12	21127.12

备注：转科病历，转入科室同扣，详见表2。具体扣罚已体现在表1中。

表2 2025年4月抽检不合格归档病历清单

科室	主任医师	主治医师	住院医师	病人姓名	出院日期	病案号	得分	项目
风湿免疫科	章晓芳	何茳萍	顾珏清	赵大伟	2025/3/9	1333870	85	术前与术后、临床与病理、放射与病理“符合”与实际不符(1.5);目前用药利伐沙班用法未写(0.5);体格检查心率与脉搏不一致，未添加相关诊断；(1);补充诊断“1.下肢皮肤感染 2.腔隙性脑梗死”记录时间错误。(1);3.4会诊有脂溢性皮炎，出院诊断未添加(1);缺输血制品同意书(10);
急诊科	谢赟	郑相	潘铮旸	董菊英	2025/2/4	1479962	88	出院记录中有缺氧缺血性脑病诊断，未见病程录中记录(2);无自动出院同意书(10);
老年病医学科	王晓楠	李佳	杨亚	常星晶	2025/3/20	1485078	88	首页未及时完成(5);绝经史：否，矛盾；缺配偶健康情况；缺几岁结婚(1.5);呼吸音正常与专科矛盾(1);3.20缺上级医师签字(1);缺3.10利奈唑胺停用记录(1);3.5、3.6缺是否病床交班选项(1);输血同意书（输血史）及VTE同意书缺项（预防措施、拒绝治疗后后果(1.5);
泌尿外科	王旭亮	蒋康	杨向南	程红威	2025/3/24	1486922	87.5	首页操作者姓名和实际不一致(1);首页完成超过24小时(5);患者为42岁，不应该为老男人，归纳错误(0.5);术前讨论无替代方案(1);多处需写明主刀名字存在不一致，到底谁是主刀？(4);VTE知情同意书不完整；(1);
疝和腹壁外科	黄永刚	金华	李青青	郝乐珊	2025/3/6	1434104	86.5	高血压无分级(1);最高血压情况未描述(0.5);术前讨论中主刀医师意见手术方案缺“切口疝修补术”、术前诊断漏项(2);术后首程无患者签名(10);
神经内科	蒋琳	刘克勤	樊雪梅	于定明	2025/2/24	1463224	85(血液科黄细莲组转入同扣)	2月6日病程录中的诊断及补充诊断与入院记录中的记录不一致;2月5日至14日病程记录及危重病人交接班记录全部为同一医师签名(2);转出记录中缺患方签名(10);患者授权书有缺陷，缺2处被授权人身份证号码，1处患者签名及时间(2);2月16日急诊重症监护室会诊单无会诊内容、无签名，病程中无记录，临时医嘱中未取消会诊(1);
神经外科	杨定博	梁晓龙	郑闻浩	傅之明	2025/3/6	1483620	88.5	现病史缺工作单位(0.5);缺目前症状描述(0.5);头颅MRI无编号(0.5);复制现病史内容，单项否决(10);
胃肠肛外科	单毓强	程康文	王亮	李金芳	2025/3/4	1482286	85.5	首页户口地址缺项(0.5);首页未及时完成(5);首程未归纳病例特点(2);手术安全核查表4处无手术医师签名；手术耗材单无手术医师签名(5);手术知情同意书无替代方案(2);
胃肠肛外科	单毓强	程康文	王亮	周萍	2025/3/24	1484899	85	“放射与病理”应选“未做”(0.5);“结肠恶性肿瘤”应为修正诊断。入院记录中填写为补充诊断(1);缺3.11的危急值记录（钾）(10);左氧氟沙星使用超疗程（围手术期预防使用）(2);输血、输血制品、VTE告知书均有缺项未填(1.5);
胃肠肛外科	谢琦	郑斯鑫	李亚荣	蒋金平	2025/3/18	1485570	86.5	入院记录第一诊断：腹腔感染。第二诊断：阑尾炎。出院诊断与入院记录诊断一致，但首页第一诊断：急性阑尾炎伴局限性腹膜炎。未在病历中作修改。(1);首程病例特点与现病史高度重合，现病史仅多出“无放射痛，无头晕头痛，无胸闷气急，无尿频尿急尿痛等不适”这一段阴性症状，余内容均一样。首程中诊断依据完全复制病例特点，未进行有效归纳。(5);术前讨论书写主刀医师：谢琦。手术记录单显示手术主刀医师：郑斯鑫。(2);被授权人签字时间未精确到分(0.5);a.手术同意书书写主刀医师：谢琦。手术记录单记录主刀医师：郑斯鑫。c.深静脉穿刺同意书，医师记录时间：2025.03.11，患方签字电脑录入2025.03.07，有误。d.72小时同意书入院后主要病情“右下腹痛1天”与实际患者主诉不符、谈话时间2025.01.02与实际不符。e.医用食品告知同意书告知不规范，所有品类均勾选且数量未填写。f.自费诊疗项目同意书数量未书写。(5);
消化内科	杨建锋	周亮	陈盛晖	包国华	2025/3/17	1263429	87.5	首页慢性萎缩性胃炎，入院病情应写3(0.5);自费诊疗项目知情同意书，数量未书写，签字时间2025.1，早于入院时间(2);患者高危告知书患者未签字(10);
心胸外科	孟文	董银磊	廖卫	朱文委	2025/3/13	1484203	85.5	职业缺(0.5);未记录一般情况，扣 0.5 分/处。(2);入院到出院共两周，缺6个二级医师查房，每个算2分(12);手术记录主刀签字错误(1);
心胸外科	吴昊	丁青松	朱亚彬	张思宇	2025/3/19	1484184	85	首页中“临床与病理、放射与病理”应是未做，不适符合(1);首页未及时填写(5);主诉未体现心悸心慌症状，主诉缺近况描述(1);“生育：有”填写有无，生育史应为无(0.5);大病历体重44.5Kg与体温单中体重42.5Kg矛盾(1);住院病历中缺补充诊断“先天性双上腔静脉”(2);02-28、03-01、03-04查房缺三级医师签名；03-15丁青松二级医师查房，缺丁青松签字(4);自费诊疗项目知情同意书中缺价格知情告知(0.5);
眼科	吴年浪	张红旭	郦舒伊	叶彩芬	2025/3/19	1486187	88.5	患者于2025.03.19 08：46出院；首页完成时间：2025.03.20 16：38(5);VTE无出院评分(0.5);静脉血栓防治同意书（VTE）无患方签字。(5);03.19书写吴年浪三级医师查房，内容记录则描述胡勇平主刀医师查房；手术同意书中患者职业书写有误：“退休人员、职员”(1);
整形外科	王宇燕	唐亮	陈兆欢	邱丽竹	2025/3/30	1487954	85.5	其他诊断"乳房整形"入院病情代码错误;其他诊断缺"下肢脂肪堆积"(2);未及时完成；(5);主诉缺近况描述；(0.5);缺职业与工作条件描述；(0.5);缺补充诊断:乳房整形(2);首程中未提及"乳房整形"(1);术后生命体征未具体描述;(0.5);出院记录中的出院诊断不完整;(1);手术知情同意书简要病情"因面部凹陷伴腰腹部及小腿脂肪堆积3年入院"与主诉"自觉面部凹陷伴腰腹部脂肪堆积3年"不完全一致.VTE防治知情同意书填写不完整;(1);住院外出告知书填写不完整; (1);
肿瘤外科	彭友	时晶晶	沈杰	赵金菊	2025/3/11	1483859	80	VTE评分不规范：61-74岁、恶性肿瘤、开放性手术＞45min各记2分(1);乳房和浅表淋巴结与专科情况不符(1);诊疗计划不全(0.5);化疗等重要治疗未记录(2);术前讨论为模版未修改，非该患者信息(10);术后病程未连记三天(2);病理报告未记录和分析(1);术前诊断与影像和手术方式不符；输液港植入术前缺主刀和谈话医师签字(2);化疗同意书无患方签字(0);VTE同意书无签字时间(0.5);
重症医学科	刁孟元	李沂玮	王征娴	吴荣甫	2025/2/13	1243096	85.5	病历首页主要诊断填写错误(10);病历首页操作填写不完整，缺多项操作未记录(0.5);病历首页入院途径填写错误(0.5);入院记录既往史一般健康情况未记录脑血管和肾脏疾病史(0.5);入院记录婚育史未记录结婚年龄(0.5);患者2月13日死亡，却有2月17日的转科后VTE评分，不合逻辑；缺2月4日转科后VTE评分(0.5);入院记录补充诊断填写不完整，缺真菌感染、产气克雷伯杆菌感染(0.5);12月30日09时15分病程记录当天14时18分肾内科的会诊医嘱，不合逻辑(0.5);死亡病例讨论记录缺主持人签名(0.5);2月4日会诊记录未记录会诊科室名称(0.5);
重症医学科	刘炳炜	杨靖	邱晨辉	马向森	2025/2/23	1476733	86.5	入院记录家族史缺兄弟姐妹具体数量；(0.5);2025.1.6疑难病例讨论记录主持人和签名不一致；2025.1.9 09:39病程录“新活素”请使用通用名；(1.5);2025.1.25 09:06抗生素用药记录缺用药理由和上级医师意见；2025.1.8、2025.1.27、2025.2.2、2025.2.19、2025.2.16特殊级抗菌药物会诊单缺高级职称医师签名和科主任签名；(5);2025.2.6 16:14、2025.2.7 16:27和2025.2.20 16:35危重病人交班记录未勾选是否病床交班，缺时间；(3);2025.1.6术前讨论缺参加讨论者姓名职称；(1);2025.1.6手术知情同意书缺主刀医生和审批医生签字；(1);2025.1.18 12:56会诊记录缺会诊科室名称；2025.2.20 15:13会诊记录缺会诊科室和会诊意见执行情况；(1.5);
重症医学科	王剑荣	孙雁鸣	汪洋	李银山	2025/2/3	1478659	88.5	患者乙肝阳性，首页HBsAg阴性，请核实(0.5);患者2月3日出院，首页2月5日完成，超过24小时(5);缺大小便情况(0.5);“无高血压、冠心病等心脑血管病史”，而患者有脑出血、脑梗死病史6年，这句话建议删除“脑”字(0.5);预防接种史同社会不妥，建议写按时按计划接种(0.5);缺职业与工作条件(0.5);补充诊断11.流行性感冒伴有肺炎，季节性流感病毒12.右肾结石13.胆囊炎，病程录中未记录(2);病历中混入了一张毛鉴军的病情告知书(1);拒绝或放弃医学诊疗告知书、自动出院或转院告知书是由患者儿子李海华签字，且没有签名时间，而授权书是患者妻子李宝珍签署的，没有授权给儿子(1);

2025年4月各科室抽检归档病历奖扣积分情况

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