2024年8月出院病历书写与修改及时性情况

发布时间：2024-09-05 浏览量：234次来源：杭州市第一人民医院

本月对全院36个科室（康复医学科搬至城北院区）共7367份出院病历的书写与修改及时性进行分析，结果如下：

入院记录的书写及时性基本稳定在96%左右的水平，8月及时率为96.81%，共有14个科室的书写及时率达到100%，分别是产科、耳鼻咽喉科、风湿免疫科、妇科、内分泌科、眼科等，及时率小于90%的科室仅有一个，为中医科（86.67%）。入院记录修改及时性为13.83%，入院记录书写及修改及时性均与上月基本持平。

首次病程记录书写及时性与上月（96.21%）相比略有上升，为97.01%。

术前讨论和术前小结书写及时率分别为79.26%和79.33%，较上月略有下降。

手术记录书写及时率一直以来都较好，本月为95.87%。

术后首程书写及时性较上月略有上升，为91.21%（上月为89.54%）。

出院记录书写与修改及时率分别为99.77%和86.83%，与上月基本一致，为及时性最好的项目。

病案首页完成及时性为79.87%，与上月（81.83%）相比有所下降，首页完成及时性仍需各科引起重视。

截至9月4日，共有18份病历存在资料缺失，集中在围手术期相关记录，请相关科室及时将病历记录补充完整，详见表1。

表1 8月出院病历资料缺失情况

科室	项目	病案号
血管外科	术前讨论兼术前小结	01447110，01446666
血管外科	手术记录	01447828
心血管内科	术前讨论兼术前小结	01444318，01444593
泌尿外科	术前讨论兼术前小结	01444364，01446630，01400471，01447631，01447115，01446637，
口腔科	术前讨论兼术前小结	01446774
妇科	术前讨论兼术前小结	01444792，01337004
耳鼻咽喉科	术前讨论兼术前小结	01444616，01444799，01449158
耳鼻咽喉科	手术记录	01448035

表2 8月出院病历书写与修改及时性

记录名称		追踪病历数	及时书写病历数	及时率（%）	出院后补记病历数
记录名称		追踪病历数	及时书写病历数	及时率（%）	归档前书写	归档后书写	未书写
入院记录	书写情况	6358	6155	96.81	35	3
入院记录	修改情况	6358	879	13.83	4140	276
首次病程	书写情况	6358	6168	97.01	3	1
首次病程	修改情况	6358	2331	36.66	2202	103
术前讨论	书写情况	2685	2109	79.26	181	10	16
术前讨论	修改情况	2685	1238	46.52	587	51	16
术前小结	书写情况	2685	2130	79.33	182	10	16
术前小结	修改情况	2685	1249	46.52	593	51	16
手术记录	书写情况	2685	2574	95.87	69	1	2
手术记录	修改情况	2685	2300	85.66	210	34	2
术后首程	书写情况	2685	2449	91.21	66
术后首程	修改情况	2685	1814	67.56	249	22
出院记录	书写情况	7367	7350	99.77	15	2
出院记录	修改情况	7367	6397	86.83	789	181
病案首页	完成情况	7367	5884	79.87	1445	38

注：数据收集日期为2024年9月4日

表3 8月各科室出院病历书写及时性（单位：%）

科室	入院记录	首次病程	术前讨论	术前小结	手术记录	术后首程	出院记录	病案首页
风湿免疫科	100.00	100.00	-	-	-	-	100.00	98.85
神经外科	97.76	92.54	94.34	93.64	99.09	98.18	100.00	97.89
感染性疾病科	99.18	100.00	-	-	-	-	100.00	97.62
重症医学科	100.00	100.00	-	-	-	-	96.77	96.77
急诊科	100.00	100.00	-	-	-	-	100.00	95.83
全科医学科	100.00	100.00	-	-	-	-	100.00	95.65
血液内科	99.57	99.57	-	-	-	-	98.79	95.16
口腔科	98.51	95.52	69.70	69.70	100.00	81.82	100.00	94.37
肾内科	98.39	100.00	100.00	100.00	100.00	100.00	100.00	94.24
肿瘤内科	99.31	99.31	-	-	-	-	100.00	92.47
儿科	99.35	100.00	-	-	-	-	100.00	91.42
内分泌科	100.00	100.00	-	-	-	-	100.00	91.41
消化内科	91.73	96.76	-	-	-	-	99.89	90.81
神经内科	96.85	99.68	90.91	93.94	100.00	100.00	99.68	90.03
中医科	86.67	86.67	-	-	-	-	100.00	90.00
呼吸内科	98.93	100.00	0.00	0.00	100.00	100.00	100.00	88.59
心血管内科	90.07	100.00	44.57	45.36	98.36	95.08	100.00	88.04
临床心理科	97.10	100.00	-	-	-	-	100.00	83.78
乳腺外科	90.91	83.33	60.87	60.87	91.30	88.59	99.57	82.61
疝和腹壁外科	100.00	100.00	92.96	92.96	97.18	92.96	100.00	80.00
肿瘤外科	100.00	100.00	97.01	97.01	97.01	100.00	100.00	79.45
疼痛病房	97.92	97.92	47.22	47.22	97.22	13.89	100.00	76.79
老年病医学科	100.00	100.00	-	-	-	-	100.00	76.47
皮肤性病科	98.77	98.77	50.00	50.00	100.00	100.00	100.00	74.07
心胸外科	98.45	96.90	95.60	96.70	93.41	92.31	100.00	72.73
产科	100.00	99.67	96.35	96.35	100.00	99.54	100.00	72.22
血管外科	100.00	100.00	86.25	86.25	93.75	83.75	99.06	69.81
妇科	100.00	100.00	79.09	79.09	98.64	99.09	100.00	67.71
胃肠肛外科	93.45	87.64	80.49	80.65	95.97	95.97	98.64	67.35
耳鼻咽喉科	100.00	97.55	91.54	91.54	98.46	97.69	100.00	64.85
泌尿外科	90.98	84.71	72.03	72.03	95.34	88.98	99.19	64.69
整形外科	96.00	96.00	39.02	39.02	73.17	59.76	100.00	62.79
肝胆胰外科	97.46	89.85	81.42	81.42	92.04	99.12	100.00	60.39
眼科	100.00	99.30	83.66	83.66	98.69	97.39	100.00	60.11
骨科	92.38	85.71	80.65	80.65	90.86	71.51	99.04	59.13
新生儿科	100.00	100.00	-	-	-	-	100.00	54.61
超声科	-	-	80.00	80.00	100.00	80.00	-	-
放射科	-	-	100.00	100.00	100.00	95.24	-	-
总计	96.81	97.01	79.26	79.33	95.87	91.21	99.77	79.87

表4 8月各科室出院病历出院后书写和未书写情况（单位：份）

科室	归档前书写病历数								归档后书写病历数								未书写病历数
科室	入院记录	首次病程	术前讨论	术前小结	手术记录	术后首程	出院记录	病案首页	入院记录	首次病程	术前讨论	术前小结	手术记录	术后首程	出院记录	病案首页	入院记录	首次病程	术前讨论	术前小结	手术记录	术后首程	出院记录	病案首页
产科								170
儿科								31								1
耳鼻咽喉科			1	1	1			141								1			3	3	1
风湿免疫科								1
妇科			20	20	2			97			2	2				16			2	2
肝胆胰外科			1	1	5			82
感染性疾病科								3
骨科					4	7	2	85
呼吸内科								21
急诊科								1
口腔科			1	1				4											1	1
老年病医学科								12
临床心理科								12
泌尿外科	2	1	27	27	8	6	2	130	1	1	2	2			1	1			6	6
内分泌科								11
皮肤性病科			2	2				21
全科医学科								3
乳腺外科			50	50	15	15	1	37			4	4				3
疝和腹壁外科								15
神经内科	1						1	31
神经外科								3
肾内科								11
疼痛病房			5	5	1	11		13
胃肠肛外科	2	1	1	1	2		3	85	1						1	11
消化内科	3	1					1	84
心胸外科					2			38								1
心血管内科	27		30	31	2	1		65	1		2	2				1			2	2
新生儿科								64
血管外科					2	2	1	32					1						2	2	1
血液内科							3	12
眼科			5	5	1	1		68								3
整形外科			38	38	22	23		32
中医科								3
肿瘤内科								11
肿瘤外科					2			15
重症医学科							1	1
超声科
放射科
总计	35	3	181	182	69	66	15	1445	3	1	10	10	1		2	38			16	16	2

2024年8月出院病历书写与修改及时性情况

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