2024年9月出院病历书写与修改及时性情况

发布时间：2024-10-10 浏览量：196次来源：杭州市第一人民医院

本月对全院36个科室（康复医学科搬至城北院区）共6683份出院病历的书写与修改及时性进行分析，结果如下：

本月正值新老系统切换，故入院记录和首次病程录书写不及时，本月入院记录和首次病程录的及时性分别为87.40%和85.34%，较上月均下降较多。仍有部分科室表现较好，如产科及耳鼻咽喉科，两个项目的书写及时性均达到95%以上。

术前讨论和术前小结书写及时率分别为79.96%和79.75%，与上月基本持平。

手术记录书写及时率一直以来都较好，本月为94.63%，与上月相比略有下降。

术后首程书写及时性与上月基本一致，为91.51%。

出院记录书写及时率为99.19%，与上月基本一致，为及时性最好的项目。

病案首页完成及时性为70.81%，与上月（79.87%）相比下降较多，与新系统上线有一定的相关性。

本月中旬进行新老系统切换，由于对新系统不熟悉及系统衔接时一些问题存在，导致部分病历书写不及时，希望各科室在逐步适应新系统后及时书写病历。

表1 9月出院病历书写与修改及时性

记录名称		追踪病历数	及时书写病历数	及时率（%）	出院后补记病历数
记录名称		追踪病历数	及时书写病历数	及时率（%）	归档前书写	归档后书写
入院记录	书写情况	5913	5168	87.40	91	2
入院记录	修改情况	5913	764	12.92	3647	306
首次病程	书写情况	5913	5046	85.34	35
首次病程	修改情况	5913	1741	29.44	2064	84
术前讨论	书写情况	2272	1808	79.96	132	9
术前讨论	修改情况	2272	1087	48.08	492	58
术前小结	书写情况	2272	1812	79.75	134	9
术前小结	修改情况	2272	1085	47.76	496	58
手术记录	书写情况	2272	2150	94.63	76	4
手术记录	修改情况	2272	1966	86.53	165	37
术后首程	书写情况	2272	2079	91.51	54	2
术后首程	修改情况	2272	1479	65.10	291	15
出院记录	书写情况	6683	6629	99.19	51	3
出院记录	修改情况	6683	6200	92.77	402	81
病案首页	完成情况	6683	4732	70.81	1859	92

注：数据收集日期为2024年10月9日

表3 9月各科室出院病历书写及时性（单位：%）

科室	入院记录	首次病程	术前讨论	术前小结	手术记录	术后首程	出院记录	病案首页
感染性疾病科	77.66	76.60	-	-	-	-	100.00	98.95
口腔科	96.15	94.23	76.09	76.09	73.91	89.13	100.00	96.15
风湿免疫科	83.82	80.88	-	-	-	-	100.00	95.52
重症医学科	83.33	66.67	-	-	-	-	100.00	93.75
中医科	80.00	80.00	-	-	-	-	93.75	93.75
肿瘤内科	86.96	84.78	-	-	-	-	98.55	93.48
内分泌科	87.93	85.34	-	-	-	-	100.00	92.59
急诊科	82.26	79.03	-	-	-	-	96.15	92.31
全科医学科	72.16	73.20	-	-	-	-	100.00	92.00
儿科	98.37	87.76	-	-	-	-	100.00	91.35
肾内科	80.75	80.75	100.00	100.00	88.89	88.89	100.00	90.68
血液内科	85.64	84.16	-	-	-	-	100.00	88.58
乳腺外科	87.21	81.40	67.90	67.90	90.12	90.74	100.00	88.04
神经内科	86.87	84.85	82.76	78.13	100.00	100.00	100.00	86.49
消化内科	75.64	83.15	-	-	-	-	99.05	84.26
呼吸内科	84.88	83.72	-	-	-	-	99.44	81.36
临床心理科	92.75	92.75	-	-	-	-	97.40	76.62
心血管内科	87.17	97.21	48.15	48.48	99.39	98.79	99.08	75.05
疼痛病房	88.68	86.79	79.41	79.41	91.18	85.29	98.67	74.67
肿瘤外科	91.67	91.67	97.18	97.18	95.77	100.00	100.00	73.97
心胸外科	86.78	79.34	94.20	94.20	91.30	91.30	99.22	73.64
肝胆胰外科	88.71	81.72	89.19	88.29	94.59	92.79	99.50	73.00
疝和腹壁外科	92.00	84.00	89.39	89.39	98.48	93.94	100.00	72.37
新生儿科	100.00	80.16	-	-	-	-	100.00	70.08
神经外科	70.54	73.64	89.29	89.77	98.86	97.73	100.00	56.78
产科	99.18	95.10	94.49	94.49	98.73	99.15	100.00	54.78
妇科	88.84	87.12	75.66	75.13	97.35	96.83	100.00	54.73
泌尿外科	83.33	75.46	86.67	86.67	96.11	91.11	96.82	53.50
整形外科	81.82	72.73	38.10	38.10	52.38	42.86	100.00	51.11
耳鼻咽喉科	100.00	97.15	93.33	93.33	99.05	94.76	100.00	49.40
皮肤性病科	78.67	80.00	50.00	50.00	75.00	50.00	100.00	47.95
血管外科	93.98	95.18	90.14	90.28	95.83	90.28	97.62	45.24
胃肠肛外科	84.17	66.91	68.57	67.62	83.81	79.05	97.90	44.76
骨科	84.03	78.99	77.14	76.67	94.76	79.52	97.95	42.21
眼科	93.43	93.43	68.06	68.06	98.61	93.06	99.38	41.61
老年病医学科	70.59	72.55	-	-	-	-	85.71	40.82
超声科	-	-	100.00	100.00	100.00	100.00	-	-
放射科	-	-	100.00	100.00	100.00	96.00	-	-
总计	87.40	85.34	79.96	79.75	94.63	91.51	99.19	70.81

2024年9月出院病历书写与修改及时性情况

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