2025年1月各科室抽检归档病历奖扣积分情况

发布时间：2025-03-10 浏览量：98次来源：杭州市第一人民医院

根据《浙江省住院病历质量检查评分表（2021版）》的规定，每份病历总分为100分，评分>=90分的为甲级病历，90分以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。2025年2月组织本院专家检查1月归档病历217份，检查2024年12月死亡和非医嘱离院病历55份，其中90分以下的归档病历有26份（整改后除错扣项外，分数不变），甲级病案率为90.44%。根据医院办公会通过的病历奖惩积分制实施方案，抽调的病历每份总分值为100分，归档病历检查评分＞95分，每份病历奖励100积分；检查评分≥90分且≤95分，不奖不扣；检查评分≥85分且小于90分，扣500积分；检查评分≥80分且小于85分，扣1000积分；检查评分小于80分，扣2000积分，从2024年1月份起开始实施。2025年1月各科室病历积分情况见表1，不合格归档病历清单详见表2。

表1 20254年1月各科室抽检归档病历奖扣积分情况

科室	DRG总量	初始积分	抽检病历质检结果（份）					奖扣积分	最终积分
科室	DRG总量	初始积分	＞95	≥90	≥85	≥80	＜80	奖扣积分	最终积分
产科	479.93	1439.79	4	6				400	1839.79
儿科	313.1	939.3	5	8				500	1439.3
耳鼻咽喉科	282.43	847.29	1	7	2			-900	-52.71
耳鼻咽喉科城北	46.85	140.55		2				0	140.55
风湿免疫科	61.59	184.77	2	2				200	384.77
妇科	251.18	753.54	1	4	1			-400	353.54
肝胆胰外科	173.44	520.32	2	5	1			-300	220.32
肝胆胰外科城北	15.12	45.36	2		1			-300	-254.64
感染性疾病科	103.81	311.43	2	3				200	511.43
骨科	291.58	874.74		13	1			-500	374.74
骨科城北	127.33	381.99		6				0	381.99
呼吸内科	353.17	1059.51	2	6				200	1259.51
急诊科	63.48	190.44	1	3				100	290.44
口腔科	67	201		2				0	201
老年病医学科	47.39	142.17		2				0	142.17
临床心理科	197.43	592.29	1	3	1			-400	192.29
临床心理科城北	85.1	255.3		2				0	255.3
泌尿外科	272.85	818.55	1	6	1			-400	418.55
泌尿外科城北	51.5	154.5		2				0	154.5
内分泌科	95.54	286.62		4				0	286.62
皮肤性病科	86.42	259.26	1	1				100	359.26
全科医学科	66.84	200.52	2	2				200	400.52
乳腺外科	130.03	390.09		8	1			-500	-109.91
疝和腹壁外科	67.61	202.83		4				0	202.83
神经内科	269.7	809.1	2	7				200	1009.1
神经外科	231.36	694.08		3	1			-500	194.08
肾内科	303.32	909.96	3	3				300	1209.96
疼痛病房	68.59	205.77	1	1				100	305.77
外科城北	36.85	110.55		1				0	110.55
胃肠肛外科	359.6	1078.8	1	10	1			-400	678.8
胃肠肛外科城北	67.6	202.8		1				0	202.8
消化内科	726.67	2180.01	4	13				400	2580.01
心胸外科	237.75	713.25	2	9	1			-300	413.25
心血管内科	584.63	1753.89	2	9	1			-800	953.89
新生儿科	185.29	555.87	3		1			-200	355.87
血管外科	94.27	282.81		3	1			-500	-217.19
血液内科	233.32	699.96	3	6	1			-200	499.96
眼科	134.9	404.7	2	3				200	604.7
眼科城北	6.4	19.2	1	1				100	119.2
整形外科	90.19	270.57	1	5				-400	-129.43
肿瘤内科	92.84	278.52		2				0	278.52
肿瘤外科	82.23	246.69		4				0	246.69
重症医学科	117.46	352.38		10	8	2		-1500	-1147.62
总计	7653.69	22961.07	52	194	24	2		-5300	17661.07

表2 2025年1月抽检不合格归档病历清单

科室	主任医师	主治医师	住院医师	病人姓名	出院日期	病案号	得分	项目
耳鼻咽喉科	管明	马志祺	刘道静	叶华良	2025/1/3	1475393	85	出院后未及时完成(5);缺VTE知情同意(5);缺72小时谈话(5);
耳鼻咽喉科	江波	李依琳	吴晟	王伯娟	2025/1/13	1476614	88	病理未记录(0.5);1周内二级医师查房需3次，共缺3次(6);授权书签署不规范(5);VTE告知缺项(0.5);
妇科	程琪辉	林青青	李洪萍	朱琳妹	2025/1/21	1474171	88	本次住院无需治疗甲状腺结节，该病史应记录于既往史(0.5);患者腹部曾行胆囊手术，腹部手术疤痕未描述(0.5);授权书缺身份证号(1);输注人血白蛋白属血液制品，缺输注血液制品治疗同意书(单项否决)(10);
肝胆胰外科	陆贝	殷俊杰	徐亚男	李香琪	2025/1/27	1473641	87.5	病历首页主要诊断入院病情填写错误(1);病历首页手术/操作填写不完整，缺1月22日胸腔穿刺术(1);病历首页联系人姓名填写错误(0.5);病历首页未在患者出院后24小时内完成(5);子女健康状况未描述(0.5);患者1月16日手术，而术后VTE评分却在1月15日书写，不合逻辑(1);1月13日抗生素用药记录用药理由填写错误(1);医嘱1月17日-19日，1月22日-24日使用白蛋白针，病程缺相应记录(1);出院记录疗效评价与病历首页出院病情不一致(1);输血治疗同意书输血前检查未填写(0.5);
骨科	李茂强	侯长举	刘洞宇	舒莲芳	2025/1/27	1477810	85	入院记录现病史“门诊收治入院”与住院申请单记录不一致(0.5);入院记录结婚年龄未记录；配偶及子女健康状况未描述(1);缺VTE专项评分(1);首次病程记录初步诊断缺“贫血”(0.5);1月16日术前讨论分页打印后未前后位置归档，且缺主刀医师侯长举签字(1.5);患者授权书患者签字时间未记录(0.5);长期医嘱1月23日-26日使用白蛋白，缺相应病情记录和血制品知情同意书(10);
临床心理科	张海生	张换换	林健	许菊飞	2025/1/17	1476289	85	青霉素过敏未在首页填报(1);副高以上医师每周查房记录少于2次(2);动态心电图缺记录与分析(2);麻醉同意书缺患者签字(10);
泌尿外科	王旭亮	谢玺	孙伟	丁耐悦	2025/1/3	1471202	85	漏填“经尿道输尿管支架置入术”(1);术后及出院VTE评分未评(1);术前讨论中手术方案漏填“输尿管支架置入术”；术前讨论中手术方案之后未描述“替代治疗方案”(2);手术知情同意书手术方式漏填“输尿管支架置入术”(1);住院期间所有检查检验报告未打印(10);
乳腺外科	刘坚	芮韬	陈聪	王丽艳	2025/1/27	1448799	88	入院记录结婚年龄未记录；配偶健康状况未描述(1);入院记录辅助检查未记录医疗机构名称(0.5);1月15日、22日、25日、27日病程记录缺二级医师签字(4);心电图、心超、经阴道B超结果异常未在病程中记录(2);1月17日抗生素用药记录疾病诊断填写不规范(0.5);补充诊断“胆囊息肉、甲状腺结节”未在病程中记录(2);内分泌会诊缺相应的会诊申请单(1);1月13日临时医嘱“胸部CT、上腹部、甲状腺、颈部、腹部血管B超、胸腹部MRI缺相应报告单、病程记录及取消记录(1);
神经外科	王昊	江力	曹阳	丁利华	2025/1/20	1221405	87	复制现病史内容(10);查体发现右侧腘窝处有5cm皮肤溃烂，无诊断、无处理计划说明。(1);医用材料知情和输血同意文书不规范：缺时间(2);
胃肠肛外科	应荣超	黄国强	王浩然	沈建新	2025/1/27	1477832	86	病历首页入院途径填写错误(1);病历首页未在患者出院后24小时内完成(5);入院记录现病史使用药物“洛丁新、络活喜”未用通用名(0.5);入院记录未记录目前药物是否在本次住院期间继续使用(0.5);入院记录结婚年龄未记录；配偶健康状况未描述(1);营养风险筛查BMI未记录；患者2025年1月27日出院，却有2025年2月14日的VTE评分(1);使用抗菌药物“头孢哌酮舒巴坦钠针”预计疗程与医嘱不一致，且病程记录中未说明记录(1);补充诊断“大网膜粘连、肠系膜肿物、慢性阑尾炎、阑尾结石”未在病程中记录(2);出院记录出院诊断记录不完整(1);1月22日临时医嘱使用人血白蛋白针，病程中无相应记录(1);
心胸外科	冯兴	魏振强	廖卫	应灵儿	2025/1/20	1477043	85	首页完成时间超过24小时(5);复制现病史内容(8);超声内镜知情同意文书不规范：缺签字时间(1);免疫治疗同意书与授权书签字不一致(1);
心血管内科	叶显华	徐鹏	刘晓华	王有英	2025/1/27	1478835	88	联系人的地址不完整(0.5);病程记录1.25，术后主刀查房未签字。(1);病程记录1.21,上午的查房记录中出现下午的检查内容。(1);根据护理记录单1.25，患者体温高，服用自备的泰诺片病程记录中无记录。(2);缺主刀医师术前查房。（未说明主刀换人原由？）(5);经食道心脏超声检查知情同意书中，医师告知项项填写不完整。(2);心律失常导管消融手术知情同意书中主刀医师未签字。(0.5);
新生儿科	李晓霞	徐莉莉	黄丽珍	郑元满	2024/12/26	1474818	86	病案首页出院诊断“新生儿肺出血、持续性肺动脉高压、新生儿颅内出血（非创伤性）、新生儿贫血、特发于围生期的感染”入院病情选择“2临床未确定”，但是入院记录最后描述为“补充诊断”，不相符；(2.5);病案首页未及时完成；(5);首次病程诊疗计划“固尔苏”请使用通用名；(0.5);缺出院（死亡）记录；(5);72小时谈话未在入院72小时内完成；(1);
血管外科	解旭品	徐东	孟小虎	傅根荣	2025/1/25	1478149	88.5	出院1.25.完成1.27(5);未描述有无脑部疾病；营养筛查表中勾选糖尿病，既往史中未记录糖尿病(0.5);心理评估时间24.9月(1);入院记录中1.20有多项补充诊断，与病程录中补充诊断时间不一致(1);1.22术前讨论中记录的主刀医师，与签名的主刀医师不一致(1);手术知情同意书中主刀和审批医师未签字；(2);病程录9页和10页顺序排反，泛知情同意书未签字(1);
血液内科	谢亚萍	刘利蓉	余梦霞	陆勇娥	2024/12/20	1252869	86	首页出院诊断入院病情填写有误，急性髓细胞白血病为修正诊断应选择2，低蛋白血症、慢性心力衰竭急性发作、低钾血症等为补充诊断应选择3；(1);体格检查面容与现病史不符；(1);首程病例特点归纳依据不充分；(1);静脉血栓栓塞症防治知情同意书预防方式与实际医嘱用药不符；(1);患者反复慢性心衰急性发作，病情危重至死亡，缺病危（重）医嘱，缺病危（重）通知；(10);
重症医学科	刁孟元	王帅	杨仁俊	高东强	2024/12/11	1467950	85	主诊断入院病情填写有误(0.5);婚育史记录有缺项，请更新大病历模版(0.5);婚育史2子与首页联系人女儿相矛盾(0.5);11月11日查房后指出内容复制粘贴，与患者实际不符，心超结果已有(1);患者病情危重，交接班没有描述具体的生命体征，11月20日(1);12月9日阶段小结无科主任签字(1);气管插管术无患方签字(10);11月15日会诊记录双下肢不肿？(0.5);	心内科来蕾组同扣
重症医学科	刘炳炜	杨靖	邱晨辉	宋鸿钦	2024/12/6	1464351	85	大病历目前使用药物本次住院是否继续使用未写(0.5);10月18日输血观察记录无输注效果评价(1);11月13日VTE知情同意书治疗目的，治疗方案均未勾选(1);11月2日转出记录无患方签字(10);11月5日、8日、14日等多日上级查房无签字(2);	整形外科李金晟组同扣
重症医学科	王剑荣	顾乔	汪洋	申屠加尧	2024/12/2	1467976	86.5	未及时完成；(5);现病史中糖尿病、高血压未描述；(1);缺职业与工作条件描述；(0.5);缺入院VTE评分表；(1);辅助检查后面跟着的诊断属于初步诊断?(0.5);11.10 16时00分危重病人交班记录“今根据痰涂片结果更改抗生素为硫酸多黏菌素B(雅乐) 50万U Q8H (8--)联合甲苯磺酸奥马环素(纽再乐) 0.1g QD(8AM) 抗感染”与11月10日 17时49分危重病人接班记录“继续予以多粘菌素B 50万u Q12H联合头孢哌酮舒巴坦3g Q12H抗感染。”两者不一致；(2);自动出院或转院告知书患者代理人签名时间未填写；气管切开术知情同意书填写不完整；出院记录签字者与患者关系未描述；(1.5);11.19神经内科会诊未按时完成；(2);
肝胆胰外科城北	周立新	李捷	潘麟辉		2025/1/23	1475147	87	大篇幅拷贝首页现病史内容(10);导入异常化验结果，有记录无分析(2);手术记录单中失血量与手术安全核查表记录不符(1);

2025年1月各科室抽检归档病历奖扣积分情况

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