2025年5月各科室抽检归档病历奖扣积分情况

发布时间：2025-06-10 浏览量：18次来源：杭州市第一人民医院

根据《浙江省住院病历质量检查评分表（2021版）》的规定，每份病历总分为100分，评分>=90分的为甲级病历，90分以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。2025年5月组织本院专家检查4月归档病历211份，检查2025年3月死亡和非医嘱离院病历37份，其中90分以下的归档病历有18份（整改后除错扣项外，分数不变），甲级病案率为92.74%。根据医院办公会通过的病历奖惩积分制实施方案，抽调的病历每份总分值为100分，归档病历检查评分＞95分，每份病历奖励100积分；检查评分≥90分且≤95分，不奖不扣；检查评分≥85分且小于90分，扣500积分；检查评分≥80分且小于85分，扣1000积分；检查评分小于80分，扣2000积分，从2024年1月份起开始实施。2025年5月各科室病历积分情况见表1，不合格归档病历清单详见表2。

表1 20254年5月各科室抽检归档病历奖扣积分情况

科室	DRG总量	初始积分	抽检病历质检结果（份）					奖扣积分	最终积分
科室	DRG总量	初始积分	＞95	≥90	≥85	≥80	＜80	奖扣积分	最终积分
产科	397.64	1192.92	1	7				100	1292.92
儿科	217.37	652.11	5	4				500	1152.11
耳鼻咽喉科	263.66	790.98	2	7	1			-300	490.98
风湿免疫科	69.56	208.68	1	3				100	308.68
妇科	280.84	842.52	1	5				100	942.52
肝胆胰外科	190.75	572.25	2	4				200	772.25
感染性疾病科	104.77	314.31	2	4				200	514.31
骨科	384.57	1153.71	1	10	3			-1400	-246.29
呼吸内科	268.48	805.44	2	4				200	1005.44
急诊科	66.16	198.48		2				0	198.48
口腔科	98.12	294.36		2				0	294.36
老年病医学科	50.26	150.78	1	1				100	250.78
临床心理科	177.41	532.23		3	1			-500	32.23
泌尿外科	306.17	918.51		7	1			-500	418.51
内分泌科	123.03	369.09	1	3				100	469.09
皮肤性病科	108.79	326.37		2				0	326.37
全科医学科	97.01	291.03	1	2				100	391.03
乳腺外科	136.26	408.78	3	7				300	708.78
神经内科	306.49	919.47	3	7				300	1219.47
神经外科	314.67	944.01		2	2			-1000	-55.99
肾内科	340.46	1021.38	1	4				100	1121.38
疼痛病房	103.25	309.75	1	1				100	409.75
胃肠肛外科	370.91	1112.73		10	2			-1000	112.73
消化内科	860.89	2582.67	6	8	1	1		-900	1682.67
心胸外科	251	753	1	11				100	853
心血管内科	669.62	2008.86	2	9	1			-300	1708.86
新生儿科	189.8	569.4	2					200	769.4
血管外科	126.93	380.79	1	2	1			-400	-19.21
血液内科	264.77	794.31	1	11				100	894.31
眼科	213.2	639.6		5	1			-500	139.6
整形外科	52.73	158.19		4				0	158.19
肿瘤内科	104.25	312.75		2				0	312.75
肿瘤外科	107.02	321.06		2	2			-1000	-678.94
重症医学科	106.52	319.56	4	8	1			-100	219.56
总计	7723.36	23170.08	45	163	17	1		-5000	18170.08

表2 2025年5月抽检不合格归档病历清单

科室	主任医师	病人姓名	出院日期	病案号	得分	项目
耳鼻咽喉科	曹晓林	韦秀美	2025/4/1	1488842	86	现病史中没有体现反复鼻出血(0.5);目前使用的药物是有的(0.5);病例特点中性别写了“男”，主诉也是错的(2);术后首程患者未签字(10);患者手术是全麻的，手术知情同意书及患者授权书都没有家属的签字(1);
骨科	范小良	陈小珍	2025/4/24	1274761	88	手术知情同意书中全麻患者授权书填写不完整。(2);根据请假单，体温单，护理记录单，显示患者4.11请假，4.14返院，病程记录有4.12的查房记录？(10);
骨科	何帆	朱月珍	2025/4/15	1489598	86	首页未在24h内完成(5);高血压未评级(1);兄弟姐妹情况不清(1);未进行补充诊断(2);缺少二级医师查房(2);耗材单手术医生未签字，麻醉ASA评级不符合情况(3);
骨科	姚旺祥	李绍菁	2025/4/30	1365295	87	损伤的外部原因未填写(1);患者出院后 24 小时内未完成(5);缺结婚年龄，缺配偶及子女健康状况。(2);病历首页诊断“原发性高血压”“胸腔积液”“肺部阴影”(2);4月23日MDT病例讨论缺参加讨论者，缺简要病情，缺讨论目的(1); 4月22日抗生素用药记录缺疾病诊断(1);病历排序不正确（医嘱单和护理单没有装订在最后）(1);
临床心理科	高力舒	陈阿飞	2025/4/11	1489256	88.5	肺部阴影未具体明确性质(1);转科记录未签字(10);会诊记录未记录会诊科室名称(0.5);
泌尿外科	陈超	李广松	2025/4/22	1491449	85.5	首页病理号有误(0.5);膜性肾病记录在现病史中(0.5);婚姻其他？,未记录结婚年龄、配偶及子女健康状况(2);兄弟情况记录欠详细(0.5);4.16签字与查房医生不符(2);术前讨论缺替代方案,术前讨论主刀医生与实际不一致(2);肿瘤非手术治疗前讨论，模版使用有误(5);手术知情同意书未记录简要病情，缺签字时间；VTE签字缺时间(2);
神经外科	王昊	雷勇	2025/4/18	1489795	85	原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉(0.5);发病情况不清楚(0.5);24年有检查报告！(1);现病史病史描述欠详(0.5);鉴别诊断不全面(0.5);MRI无报告、无记录无分析(2);除了MRI，B超/CT心胸等所有辅助检查报告全无(10);
神经外科	杨定博	何美秀	2025/4/24	1490775	88.5	联系人住址未写(0.5);病程记录4.17，上级医师查房未签字(1);根据体温单、护理记录单，患者4.18上午请假离院，4.24上午回院，病程记录记录了4.18下午的查房内容，且缺4.24出院当天的查房记录，病程记录不完整。(10);
胃肠肛外科	单毓强	姚红枫	2025/4/28	1489508	85.5	漏填肠粘连诊断(1);无近况描述(0.5);目前使用药物缺项；成瘾药物缺项(1);双肺呼吸音正常与专科检查双肺呼吸音粗不一致(1);“36岁36”书写有误(0.5);4月14日腹部站立正位DR报告缺失(2);4月14日抗生素用药记录用药理由、上级医师意见缺项；4月15日抗生素用药记录用药理由、上级医师意见缺项。(2);患者4月16日-4月20日输注人血白蛋白，未记录不良反应及效果评价。(3);输血治疗同意书患者签字时间缺项；输注血液制品治疗同意书输血史、妊娠史缺项，是否同意紧急情况接受必要诊疗救治措施缺项，签字时间缺项；VTE防治通知书与患者关系缺项(3.5);
胃肠肛外科	应荣超	仰国强	2025/4/28	1491718	86.5	首页出院诊断腹痛相关小肠穿孔等修正诊断应选择2，肠系膜肿物、肾结石等应为补充诊断选择3；(1);现病史缺患者当地医院接受治疗药物记录不具体；(0.5);营养风险筛查与患者体重指数不符；(1);体格检查面容、腹部压痛、反跳痛与现病史不符；(1);专科体格检查腹部压痛、反跳痛前后不一致；(1);辅助检查缺患者发病后在当地医院腹部CT检查等记录；(2);修正、补充诊断不规范，小肠穿孔等诊断应为修正诊断；且缺医师签名与日期；未根据患者住院后诊治经过发现，及时增加肠系膜肿物、肾结石、胸腔积液、肝肾囊肿等相关诊断；(2);首程病例特点归纳依据不充分；(1);4.22日肠系膜病理诊断报告单检查结果有异常，病程无记录与分析；(2);术前讨论兼术前小结兼主刀查房术前诊断与手术指征描述不一致；(1);静脉血栓栓塞症防治知情同意书拟实施方式等内容填写不完整；使用高价值医用材料知情同意书项目全选与实际不符；(1);
消化内科	金杭斌	王霞氏	2025/4/14	1489877	86	首页中有病理诊断描述，诊断符合情况处临床与病理填写“未做”，两者不一致。(0.5);现病史记录外院有肺部感染，未对肺部相关症状有无进行描述；辅助检查中的外院食道造影检查未在现病史中进行记录(1);三级医生查房记录诊疗计划过于简单，未对预后进行评估。(1);MDT讨论记录不规范，讨论意见过于简单，无各个参与讨论人员的具体讨论内容记录，无支持人小结及主持人审核签名(1.5);操作记录单缺患方签名及时间(10);
消化内科	张筱凤	吕伟建	2025/3/23	1485983	81	病理诊断未填(1);未在24h内完成(5);当前用药用法用量未记录(1);首程欠归纳(1);3.16~3.22仅有一次三级医师查房;死亡记录未在 24 小时内完成(10);深静脉穿刺置管术知情同意书缺项未填；麻醉知情同意书缺项未填；(1);
心血管内科	来蕾	王毛囡	2025/4/18	1418880	86	书写时间超过24小时(5);高脂血症病史记录不规范，无病史时间；(0.5);营养风险评估中患者有糖尿病，未勾选；(0.5);4.12科主任查房无诊疗分析，过于简单(1);胃肠镜检查报告未记录(1);4.14重复记录TNI危急值报告(1);4.14转出记录中多的诊断未在之前病程记录中的补充诊断中体现。(2);胃肠镜安全核查表有空缺(1);入院情况中患者职业记录不规范(1);泛知情同意书有空缺(1);
血管外科	王林君	蒋永清	2025/4/3	1488159	87.5	首页出院后未及时完成(5);三级查房无病情分析(1);4.1危急值处置记录不规范(1);术前主刀记录不一致(2);术后首程为二助书写(1);术后主刀记录不符(2);授权书手印未记录手指(0.5);
眼科	钟建光	易以成	2025/4/23	1491294	89.5	损伤原因未写(0.5);手术大剂量糖皮质激素使用知情同意书(10);
肿瘤外科	潘钢	牛弘利	2025/4/22	1490431	87	“穿刺定位术”未记录(1);大篇幅拷贝入院记录(10);部分医师签字打印模糊，未手工补录(2);
肿瘤外科	彭友	姚芬	2025/4/22	1491545	85	首页手术方式缺腋下淋巴结清扫(1);缺击年龄及配偶年龄(1);补充诊断在病程中未记录(2);术后首程患者未签字(10);手术知情同意书未记录简要病情(1);
重症医学科	王剑荣	吴彩凤	2025/3/29	1482019	87	复制现病史内容的单项否决 (10);抗菌药物应用理由错误 (2);ICU耗材单缺医生签字 (1);

2025年5月各科室抽检归档病历奖扣积分情况

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