肺癌领袖峰会：马胜林教授与各地专家畅谈医保政策下EGFR基因检测现状

李茵茵教授：非常感谢马院长的邀请，也非常荣幸参加这次论坛。程颖院长牵头开展北方地区真实状态下的EGFR突变状况调查和用药实验的回顾性研究，参与其中的主要为包括我们中心在内的东北和内蒙地区的31家医院。该研究回顾了2014年北方地区EGFR检测情况，共纳入2000多例患者，发现送检率约40%，这杭州、上海和广州相比还有差距，可能跟东北地区这几年的经济状况相对不理想有关，因此这个结果不能代表全国范围的检测现状。我所在的医院是沈阳胸科医院，我院的送检率和两、三年前比有大幅度提高，在我们自己的病房，通过活检、二次活检，目前检出率能达到80%-90%了，在吉林省和黑龙江省的一些大医院和专科医院也能达到这个水平，但县市级医院送检率还是徘徊在40%左右。众所周知，二八定律适用于许多情况，也就是说，有20%的人能到大医院或者省会城市就诊，剩下的80%的患者则就诊于区、县、市级医院，转诊到省会医院的非常少。由于基层医院的医疗资源配备的不是特别合理，能够开展检测的医院很少，在没有理想平台的情况下，只能选择和基因检测公司合作，因此血检更为常见。正如马院长所说，由于之前血检的准确性尚未得到指南认可，所以程院长的研究中未将血检患者统计其中。如果算上血检，检出率将更高，有望超过90%。此外，基层医院中盲吃盲试的现象还非常普遍。指南的普及率和检测的概念在肿瘤内科、肺癌亚专科普及度更高，但大部分患者会先就诊于呼吸科、胸外科，因此不会被建议进行基因检测，选择盲吃，这部分患者无法进入观察样本中。另外，检测平台多样，包括ARMS、ddPCR、NGS等等，不同医生选择不同平台，甚至有的医生选择外送检测，这种情况下检测结果的准确度要求临床医生、科主任严格把控。

申维玺教授：李主任讲的非常好，也非常详细。我来自南方医科大学深圳医院肿瘤科，我们医院送检率在90%左右，我认为这一方面跟医保政策有关，另一方面与肿瘤诊疗的规范化有关。发达地区的三甲的医院，肿瘤诊疗相对比较规范，但一些基层医院对于肿瘤的防治知识还比较欠缺，我认为在肿瘤诊治领域，疾病的分级诊疗不是很适合，因为肿瘤相关知识专业化程度较高，治疗药物跟常规疾病的差距较大，因此在我看来基层医院中肿瘤治疗不够规范，所以检测率较低。另外医保政策方面，我们的医保政策要求存在基因突变才可以报销，这个政策推广有助于提高基因检测率。

刘杏娥教授：我来自杭州地区，目前杭州的基因现状跟刚才两位专家说的差不多，在杭州三甲医院EGFR的检测比例应该在90%以上，但仍存在一部分病人，由于种种原因选择盲吃。在我看来，目前EGFR的检测普及率已经比较高了，但仍存在一些问题，首先对EGFR基因检测而言，平台很重要，医生应选择准确率比较高的平台或公司。另一个问题就是经济因素，我认为目前检测费用偏高，仍有下降的空间。此外还存在过度检测的情况，甚至有时候真正需要检测基因没有检测到，这与许多肿瘤患者无法在肿瘤专科接受治疗有一定的关系，其他科室在肿瘤治疗方面与肿瘤科不同。因此规范化的诊疗非常重要，希望专家大咖呼吁基因检测能进入医保，推动肿瘤规范诊疗。

李茵茵教授：国家政策去年出台，但沈阳地区是今年才开始落实的，而且目前纳入医保目录的只有第一代EGFR-TKIs，没有第二代药物。在临床实践中，动员患者做基因检测非常困难，因为做18、19、20、21外显子的检测需要4000多元，在东北三省的大部分医院患者都要自费。药物费用报销方面，医保不仅覆盖到职工医保，还包括居民医保和新农合，这促进了检测率的提高。此外，我们辽宁地区分级制度正在开展进行中，医保规定新农合肺癌患者就诊于我院可进行报销，但其他瘤种则限制只有到辽宁省人民医院、辽宁省肿瘤医院和医大系统的三家医院就诊才能报销，我认为这样做有助于推动肿瘤诊治的规范化进程。关于部分肺癌患者在呼吸科、胸外科等其他科室进行治疗，虽然我们医院院长严格要求，但由于现实中种种原因，仍有存在这种情况。总体而言，国家的政策给大量的病人带来了生存的获益，减轻了患者经济负担，还能够有效抑制假药。这是我们辽宁地区的医保政策落实情况。

申维玺教授：深圳的医保可能会好一点，在国家医保政策出台之前，2014年深圳的地方医保已经开始实施了，而且60岁以上的退休住院患者报销比例可达到95%，门诊也可达90%，所以深圳的医保推广不错。但由于很多老人随子女来到深圳，所以医院很多病人是自费的。在靶向药物进入医保以后，医生还需要面对一个很现实的问题，就是药占比的问题。

马胜林教授：三位教授围绕着检测和医保的问题进行了讨论。诚然，现在正在经历改革的一些药品核心指标的问题会对临床工作造成一定影响。我想，对于国家医保的药占比这部分内容，我们科主任要有政治高度。在全民医保环境下，现在改革要求药占比不超过30%，事实上这有助于规范治疗，去掉不必要的用药和其中的经济利益。由于抗肿瘤药单价较高，已有很多省份规定这类药不占药占比，目的就是让病人长期获益。这不仅需要我们自身做好，还要通过跟有关部门积极沟通才能实现。

此外，据统计肺癌是发病率第一位的恶性肿瘤，全球肺癌患者五年生存率仅仅16%，实际上我觉得国内甚至不足16%。虽然近年来大家开始重视早期的筛查，但是目前还是有很多患者初诊就到达晚期。在靶向治疗、免疫治疗发展迅速的精准医学时代，晚期患者的基因检测是必须要完成的，因此检测平台非常重要。应该选择流程规范、技术成熟、人员专业的平台进行检测，同时应该寻找快速、简便易行、对患者创伤小的检测方法，这是未来的发展趋势。就检测费用而言，我相信经过医生的沟通，大部分患者能够接受自费检测。因为国家为老百姓着想，促进靶向药物进入医保，还努力实现进口抗癌药物零关税，所以我们更应该进一步去推广检测，让更多患者规范用药、不要盲吃，这是我们的医者仁心要求我们去做的，我们在座的三位主任都做的非常好。我相信随着国家惠民措施进一步的落地，医保支持力度的增加，公立医院改革过程中我们医务人员会更强调公益性和责任心，这将会造福于所有的患者。这是今天与三位主任沟通当中，最希望表达的意思。

今天我们就到这里，非常感谢三位。