【重症风采】连载3 | ECMO治疗过程中的院内感染：发病率、病原学、对预后的影响

ECMO治疗过程中的院内感染：发病率、病原学、对预后的影响

翻译总结：席绍松

体外膜肺氧合（ECMO）是一种用于可逆性难治性呼吸和/或循环衰竭患者的生命支持技术。在过去的十年中，ECMO的应用呈现出全球范围的增加。由于患者存在以下易感因素，诸如出现合并症、与危重病相关的免疫功能低下、以及ECMO和其他生命支持技术（例如有创机械通气[IMV]，肾脏替代疗法[RRT]）对躯体的侵袭性，导致医院感染（NIs）成为ECMO患者常见的并发症。迄今为止，较少有研究评估ECMO期间NIs的发病率、危险因素、微生物病原学和抗生素耐药模式。而且，现有的研究中关于NIs对ECMO患者结局和死亡率影响的文献是相互矛盾和不确定的。该研究的目的是评估在呼吸和/或循环衰竭患者接受ECMO治疗过程中NIs的发病率、微生物病原学、耐药模式、危险因素和对生存率的影响。
材料和方法：

回顾性分析前瞻收集的数据，从2010年1月到2015年12月在意大利圣杰勒德医院综合ICU实施ECMO治疗的105例连续病例。所有接受ECMO支持超过24小时的患者都被纳入研究。排除标准为1）ICU住院时间（LOS）小于24小时；2）ECMO使用不到24小时；3）在ECMO连接之前发生院内感染；4）病历缺失。收集以下患者的基线数据和ECMO变量：人口统计学（即性别、年龄）、吸烟习惯、根据查尔森共病指数分层的合并症、免疫损害状态（即慢性免疫抑制治疗、活动性血液系统恶性肿瘤、自身免疫性疾病）、入院时的诊断、入院时的感染、ECMO置管前RRT、严重程度评分（即收入ICU第一个24小时的SOFA评分和简化急性生理学评分Ⅱ[SAPSⅡ]）、ECMO连接时的PaO2/FiO2、ECMO配置（即，静脉-静脉[VV]，静脉-动脉[VA]，其他）、置管部位（即股静脉-股动脉、股静脉-颈静脉、颈静脉-股动脉）、由移动ECMO团队从周围医院转运、ECMO连接前间歇指令通气（IMV）的时程、以及抗菌治疗。

记录以下结果：ICU出院时的生存率，ICU住院时间，IMV持续时间和ECMO。对于所有从ECMO支持开始直到拔管后48小时获得的微生物阳性培养结果，将基于由两个危重病学专家和两名传染病学专家参照国际指南提供的临床、实验室和影像学数据进行独立评估。从而诊断出以下院内感染：呼吸机相关性肺炎（VAP），导管相关性尿路感染（UTI），血流感染（BSI），导管相关性血流感染（CRBSI），艰难梭菌性结肠炎和肺曲霉病。当出现以下所有情况时，诊断为ECMO置管部位感染：1）局部红斑和脓性引流；2）除外普通皮肤污染物以外的脓性分泌物培养阳性。本研究只分析第一次院内感染事件。
结果：

2010年1月到2015年12月，总共有105例患者接受ECMO治疗。有92例纳入本研究（平均年龄48.5岁，63%为男性），而13例患者被排除的原因包括：1例死亡患者，ICU治疗不到24小时；10例患者在ECMO治疗前就有明确的院内感染；2例患者医疗记录缺失。
92例患者总的ICU住院时间为3458天（中位时间为26天），ECMO导管时间为2223天（中位时间14天），有创机械通气时间为3319天（中位时间25天）。病人的基本特征见表1，其中接受ECMO治疗最频繁的指征是ARDS（78%）。52例患者(55%)在ECMO治疗过程中并发院内感染(50.4例/1000 ECMO导管日)。院内感染发生的中位时间分别是住院后18.5天、气管插管后14天、ECMO开始后9天。在院内感染相关风险分析中，年龄因素是唯一的独立变量，2岁-35岁患者中感染发生率为93例/1000ECMO导管日；而36-49岁和50-56岁患者中感染发生率分别为35和41例/1000 ECMO导管日。对于其它变量，只有ECMO连接前长时间的IMV（大于3天）和非VV-ECMO模式呈现出较高、但无统计学意义的感染风险，HR分别为1.72和1.82。
从微生物引起的首次院内感染、以及院感类型统计中发现，G-菌导致的呼吸机相关性肺炎（VAP）是最常见的感染类型，24例患者（56%）出现多重耐药菌感染。从ECMO治疗启动时间算起，G+菌感染(35%)的出现要早于与G-菌感染(48%)，分别是4天和13天。在52例院内感染病例中，49例（92%）患者是在获取阳性培养结果当天使用抗生素治疗。有29例患者(31.5%)死亡，总的死亡率为13例/1000ECMO导管日。与非感染患者相比，感染患者死亡率明显增高(40.4% vs.20.0%，p = 0.037)，ICU住院时间延长(32.5天vs.19天，p=0.003)、机械通气时间延长(36.5天vs.16.5天，p< 0.001)、以及ECMO治疗时间明显延长(25.5天 vs.10天，p < 0.001)。

采用多元回归分析独立的死亡风险因素，结果发现有几个临床变量与高死亡率独立相关，尤其是年龄(>50岁)、不同于ARDS的ECMO启动原因、SAPS-II评分增高的VAP、多重耐药菌感染等。

结论：

ECMO治疗期间的感染（特别是呼吸机相关性肺炎）比较常见，常常涉及多重耐药菌，而且对患者的预后有不利影响。本研究发现，在接受以呼吸支持为主的ECMO治疗的同族群内科患者中，院内感染的发生率非常高。最常见的院内感染是VAP，最常由G-细菌引起。感染患者的ECMO治疗时间和机械通气时间明显延长，ICU停留时间也更长，生存率更低。多重耐药MDR菌体分离率很高，由MDR菌体引起的首次院内感染是死亡的独立危险因素。
原文索引：
Grasselli,G; Scaravilli, V; Di Bella, S, et al. NosocomialInfections During Extracorporeal Membrane Oxygenation: Incidence, Etiology, andImpact on Patients’ Outcome. CCM. 2017,45(10): 1726-1733.
DOI:10.1097/CCM.0000000000002652