【重症风采】连载15 | 我只是放根深静脉置管，ECMO却停了....

文献翻译、总结：孙雁鸣

体外膜肺氧合 (ECMO) 已越来越多地用于抢救治疗严重心脏、呼吸衰竭 。在短期和长期的管理过程中,中央静脉导管 (CVC) 通路是强制性的。虽然在 ECMO 治疗过程中, CVC的护理并没有特殊的地方, 但其插入过程可能是最关键的阶段, 而且有立即发生并发症的可能性。为了预防深静脉置管的出血等并发症，我科（浙大杭州市一医院）在进行ECMO启动前均会常规留置颈内静脉导管，然而实际管理过程中也会遇到在紧急的ECPR过程中需要优先进行ECMO置管，以及ECMO支持过程中可能由于导管感染、血栓及引流不畅等原因需更换导管的情况。因此，我们不得不关注深静脉置管的可能并发症及处理。在6.25日我们推送的  (ECMO置管并发症有哪些?)  一文中我们已经就一些并发症进行了总结，最近我们又关注到一篇病例报道，是一例少见的ECMO运行中吸入导丝的病例，希望对大家有所帮助。文章讨论了有关预防措施、理想时间和插入部位的技术要点, 在 ECMO 治疗的患者插入 CVC前应进行评估, 以限制潜在的危及生命的并发症。

病例是一名34岁男子 (175 厘米, 70 公斤) 因顽固性心脏骤停被收入ICU. 在停跳3分钟后，心肺复苏开始启动。尽管给予了高级生命支持，自主循环仍未恢复。在肾上腺素静注和机械连续胸部按压下, 病人很快被紧急转运至 ICU。尽管患者表现为心跳骤停，但是初始的可电击心律，从停跳到收入ICU的时间较短（75分钟），以及稳定的呼末二氧化碳（25mmHg左右）让作者做出了使用ECMO的决策。体外V-A ECMO 由外科团队置入，从循环崩溃到建立体外循环期间的低灌注的时间为105分钟。

在 ICU 的手术过程中, 一位住院医师插入了一个桡动脉动脉导管。与此同时一名资深的会诊医师准备在超声引导下置入深静脉导管。静脉穿刺后, 50 厘米导丝顺利插入血管，此时医师为准备下一步置管暂时放开了导丝。不幸的是导丝立即被吸入了静脉，当时条件为转速2900转/分，4L/分的流量，静脉置管25F。导丝被发现缠绕在血泵前，同时血泵发出了不寻常的噪音。ECMO被立即更换了，并且给与红细胞输注。

此后经食道超声以及胸部X线提示了静脉管路过高，高于了上腔静脉于右心房开口5cm。静脉置管在超声引导下调整到位。此后，在超声引导下另一根深静脉导管被谨慎的置入。该患者在3天后因多器官衰竭死亡。根据病史诊断为心肌炎。该患者没有进行尸检。

本报道强调了在ECMO运行中置入CVC的关键问题。在常规超声引导下置入CVC时如发生导丝阻塞ECMO装置，推荐进行输血及更换膜肺。据我所知，这种导丝被吸入的情况从未被报道，尽管理论上存在导丝被吸入的高风险。有少量的病例报道导丝丢失也是因为疏忽或者缺少经验。在病例里，这种并发症是因为静脉管路置管过深。离心泵的强大的抽吸力将导丝吸入。当离心泵转速达4000转/分时，抽吸力可高达600mmHg。从技术角度看，以下几点值得讨论。

1. 置入CVC的时机

是否应在ECMO置管时置入CVC是值得讨论的。大多数时候, 在这种情况下, 可以使用外周静脉通路，但血管活性药物通过外周静脉输注可能有一定的不安全性。延迟CVC的置入可能是一种选择。在非紧急情况下来评估静脉置管位置后置入CVC可能会更安全，但是血管内仍存在有机械泵的抽吸力。另外值得我们注意的是，如果外周静脉无法建立，我们应该立考虑骨内通路而不是CVC。

2.CVC的置入部位

在ECMO置管期间不推荐使用股静脉置管。在股静脉处置管可能会影响到外科置入ECMO导管。此外，股静脉CVC在置入左心辅助装置时也不应被首先考虑。

3.颈静脉CVC在ECMO置管时的实用性问题

颈内静脉CVC是ECMO置管时的首选。但是也存在相关的风险，因为在ECPR时体表标记物以及动脉搏动难以触及，盲穿容易损伤血管。ECMO置管时患者存在高出血风险，目前重症学界均推荐超声引导下穿刺。

CVC导丝靠近ECMO静脉管头端也是非常危险的。本病例说明了确认静脉管路位置是非常重要的。在放置CVC前调整静脉管路位置可以降低这一风险。相比胸片，经食管的超声可能是更安全可行的方法。在本病例中，紧急的置管延迟了经食道超声的应用。

作者推荐在ECMO置管时行CVC置管过程中，导丝应被良好的固定。同时为预防导丝靠近静脉管路，导丝的置入深度也不应过深，特别是在右侧颈内静脉置管和比较瘦小的病人。为了降低导丝堵塞ECMO的风险，作者推荐在无法人工固定导丝时应用血管钳夹住导丝。

结论

如果在ECMO置管时必需要置入CVC，那么我们应警惕其的并发症。颈静脉部位的选择、血管超声的使用和超声心动图的常规使用是必要的。文章提出了使用血管钳固定导丝的方法，可以减少导丝被吸入ECMO的可能性。

THE  END