【重症风采】连载16 | VA-ECMO监测指标再分析：rScO2的价值

翻译总结：曹阳

Highlights：

1、行VA-ECMO治疗的病人，第28天时存活组在ICU住院时间、总住院时间以及神经功能预后良好比例等方面显著优于死亡组；

2、在ECMO运行的前7天中，两组病人相比，只有双侧局部脑血氧饱和度（rScO₂）和乳酸水平在每一天都有显著差异；

3、相比较脉压差、平均动脉压（MAP）和心输出量（CO）等指标，rScO₂和乳酸更有预测价值。而且相对乳酸而言，rScO₂具有简便、无创和可持续监测等优点。该结论还需多中心的前瞻性试验来证实。

随着技术的进步和ICU医生对于体外循环认识的加深，行VA-ECMO的病人预后较前有明显好转。但是，至今仍没有一个系统地指南来指导VA-ECMO运行期间各参数的监测。大血管的血流动力学参数，如血压、脉压差、脉率等，并不能完全反应微循环的血流动力学状态；乳酸水平的监测在ECMO运行管理中很有作用，但遗憾之处在于其是侵入性的、非实时的监测手段。据报道，局部脑血氧饱和度（regional cerebral oxygen saturation, rScO₂）在心外科手术、感染性休克以及心脏骤停后复苏病人的管理中具有指导意义。因此，本研究主要探讨rScO₂是否也可以作为VA-ECMO运行中的一种有效监测手段。

材料与方法

病例收集：回顾性分析2015年4月至2016年10月行VA-ECMO治疗的69例病人，其中有持续rScO₂监测数据的21名病人入组。入组标准：1）经充分扩容及大剂量血管活性药物（NE > 0.5 µg/kg/min）使用后收缩压仍低于80mmHg；2）心跳骤停后持续心肺复苏> 10min。排除标准：合并颅内出血、恶性肿瘤晚期、丧失日常独立生活能力者，不明时间的心脏骤停以及年龄大于70岁者。入组病人按照建立体外循环后28天的存活与否分为两组。

rScO₂监测方法：近红外波谱测定仪（INVOS 5100C; Covidien, Boulder, CO），探头置于双侧额部，波长730-810nm，探测深度3cm，VA-ECMO运行成功后1h内开始持续监测。

数据收集：病人基本信息、病因、生命体征、动脉血气分析、使用CRRT、ECMO变量（抗凝、血流、运行时间、撤机等）、肺动脉导管参数（CVP,SvO₂）、经胸心超（EF, native CO）、死因、结局（ICU和总住院时间[LOS]、28天死亡率以及神经系统预后）以及体循环阻力（SVR）。

SVR计算公式如下：

SVR =80 ×(MAP – CVP)/(native CO measured usingTTE + ECMO flow)

结果

病例特征、初始血流动力学参数及实验室指标：按照28天存活率，病人被分为存活组（12人，57.1%）和死亡组（9人，42.9%）。如表1所示，死亡组病人中的男性、冠脉疾病、心源性休克、药物中毒、萘莫司他抗凝以及使用CRRT的比例高于存活组，但不构成明显差异。两组病人的VA-ECMO运行时间并无明显差异（257.1 vs. 224.0h, p = 0.67），但在撤机成功率（91.7% vs. 11.1%）、ICU住院时间（27.9 vs. 10.8h）、总住院时间（39.0 vs. 10.8天）以及神经功能预后良好比例（66.7% vs. 0.0%）方面，两组具有明显差异 （总p <0.05）。

如表2所示，在初始血流动力学参数及实验室指标方面，只有双侧rScO₂值和乳酸水平在两组之间有明显差异。

在VA-ECMO运行的前7天内，存活组病人有更高的rScO₂值和更低的乳酸水平（p <0.05）；两组之间的MAP水平、ECMO流量、SVR、SvO₂值和碱剩余仅在其中的一天或几天中有明显差异；CO和pH值在前7天无明显差异（Figure 1、2、3）。相比较于ECPR的病人，感染性休克病人中存活与死亡病例之间的rScO₂值差异更为显著（Figure 4）。

该研究还使用受试者工作特征曲线（ROC）来比较了MAP、rScO₂和乳酸水平这三种指标筛选存活和死亡病人的工作效力（Figure5）。如图所示，左侧和右侧rScO₂的ROC曲线下面积基本相等，分别是0.86（95% CI:0.80–0.94, p < 0.001）和0.87（95% CI:0.80–0.94, p < 0.001）；乳酸的ROC曲线下面积最高，为0.91（95% CI:0.86–0.96, p < 0.001）；MAP的ROC曲线下面积最低，为0.774（95% CI: 0.69–0.86, p < 0.001）。右侧rScO₂的最优界值是58%（敏感性78.4%，特异性83.3%）；左侧rScO₂的最优界值是57%（敏感性94.6%，特异性69.0%）；乳酸的最优界值是2.7（敏感性84.1%, 特异性86.8%）。

单因素logistic相关分析显示MAP、双侧rScO₂以及乳酸水平均与28天死亡率相关（Table 3）。进一步行多因素相关分析则显示，相比较MAP而言，乳酸水平和rScO₂的统计学差异更为显著。另外，Kaplan-Meier分析显示，右侧rScO₂值<58%和左侧rScO₂值<57%的病人的28天死亡率显著升高（Figure 6）。

讨论

鉴于VA-ECMO病人病理生理学上的特殊性，单纯应用传统的血流动力学参数来评估和管理VA-ECMO病人显然是不够的，比如其MAP水平不但会受到CO和SVR的影响，而且也会随着ECMO流量的改变而改变。目前对于如何获取VA-ECMO病人的真实SVR也存在争议。在评估心脏本身的恢复情况时，经常会用到EF值和脉压差，但是单纯靠这两项指导撤机也会导致失败。不过尽管如此，在没有更好的监测手段下，我们还是强烈建议尽量多的使用经胸心超来评估心功能。

本研究发现在ECMO运行的前7天内，存活组和死亡组相比，只有rScO₂以及乳酸水平这两个指标在每天都有显著差异。多项研究显示乳酸水平对于死亡率有很好的预测意义，但是鉴于乳酸的监测是侵入性的、非连续实时的，其应用也会受到限制。和动脉血气分析相比，rScO₂监测具有简单、持续、无创等优点，是一种非常好的重症病人监护方式。在休克状态下，相对于其它器官而言，脑血流的自我调节能力相对较强，因此rScO₂或许可以成为全身系统灌注的一个监测指标。双侧低rScO₂水平往往意味着病情极度严重，单侧低rScO₂水平提示一侧脑水肿、出血或梗死，或者心脏射血和ECMO血流对抗严重，导致左侧颈内动脉和头臂干血流分布不均匀。

rScO₂在VA-ECMO中有三个潜在的应用范围：①监测置管相关的肢体缺血性并发症；②尽管当前数据较少，但是rScO₂或许可以常规用来评估VA-ECMO病人的神经功能并发症和预后，尤其是在CT检查不容易施行的情况下；③rScO₂水平可用来预测行VA-ECMO治疗的病人的死亡风险。

本研究也有以下几个局限：①样本量小及单中心实验设计可能导致一些未知因素所造成的偏倚；②回顾性分析可能造成选择偏倚；③对rScO₂值的分析缺乏CT影像学的支持。因此，我们的研究发现需要多中心前瞻性的实验设计来验证。

THE  END