【重症风采】连载17 | VV-ECMO导管相关性深静脉血栓研究

译者：黄盼盼

引言速读

关于静脉-静脉体外膜肺氧合(V-VECMO)支持的患者导管相关性深静脉血栓(CaDVT)发生率的文献报道不多。本文是为了研究拔管后CaDVT的发生率以及明确其发生的相关危险因素。研究纳入了在2014年8月至2016年1月期间行VV-ECMO支持的48名患者。在研究期间控制抗凝维持在部分凝血活酶时间[PTT] 45-55秒，拔管后常规静脉筛查来确定CaDVT的发生。结果发现有41例（85.4%）患者发生CaDVT。发生CaDVT的这些患者中，31例（76%）患者接受了充分抗凝治疗；有34例(76%)患者留置的右侧颈内静脉导管发现了置管部位的CaDVT；有25例(61%)股静脉置管患者在下肢发生CaDVT(其中有18例右股静脉导管，7例左股静脉导管)。18例（44%）患者同时有上肢及下肢的CaDVT发生。总体而言，CaDVT患者往往年龄较大，体重指数（BMI）较高，以及ECMO的时间较长（P＝NS）。在ECMO支持过程过程中PTT的均值对有无CaDVT的发生没有差异性，没有患者发现肺栓塞(PE)的临床证据。

背景

在过去的10年中，静脉-静脉体外膜肺氧合(V-V ECMO)在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者中的应用显著增加。2009年甲型H1N1流感病毒的暴发和具有里程碑意义的CESAR试验，使V-V ECMO在传统治疗失败的重症ARDS患者中得到应用。来自体外生命支持组织(ELSO)的数据显示，在2008年，只有200名患有呼吸衰竭的成年人使用V-V ECMO。从那以来，逐年的年度量都在增加，2014年达到1900例的峰值。自2008年以来，使用V-VECMO治疗成人ARDS的中心数量几乎翻了一倍，从150个左右增加至2015年的将近300个。

尽管V-V ECMO在成人患者中的使用有所增加，但在这一类人群中有关导管相关性深静脉血栓(CaDVT)的文献却很少。由于DVT与严重疾病、潜在进展到肺栓塞(PE)以及潜在的死亡相关，因此在这种患者群体中，诊断和治疗DVT是至关重要的。文献报道的CaDVT发生率在15%到80%之间，有和没有发生CaDVT患者的抗凝血水平或ECMO时间的没有统计学差异。然而，一些研究也显示了与使用双腔导管相关CaDVT的发生率增加。

本研究的目的是观察V-V ECMO拔管后CaDVT的发生率，并明确其发生的一些ECMO相关的独立危险因素。

方法

2014年8月至2016年1月期间，所有R Adams Cowley休克创伤中心行V-V ECMO肺救援组的患者均符合入组条件。所有患者均采用单腔的回血(21或23Fr)和引血(23或25Fr)套管。研究中没有患者采用使用单独的双腔套管。常规抗凝方式是在V-V ECMO上使用肝素使活化的部分凝血活酶时间(APTT)保持在45-55秒。任何有充分抗凝指征的患者，增加肝素以保持60-80秒的APTT。肝素化的患者获得床边临床医生对出血、侵入性操作或其他临床问题发作的判断。拔管24小时后行常规静脉筛查以评价CaDVT。重复检查包括对上肢、下肢以及髂静脉和下腔静脉(IVC)的评价。任何检查提示CaDVT的患者都接受了全身性抗凝治疗，APTT目标为60~80秒。2周后CaDVT患者进行随访重复检查，以重新评价。随访检查发现有任何残余血栓堵塞的患者均继续抗凝治疗3个月。如果随访检查上没有任何发生CaDVT的证据，抗凝治疗就停止。

CaDVT发生的危险因素包括年龄、体重指数(BMI)、体表面积(BSA)、ECMO持续时间和APTT。选择体表面积作为V-V ECMO理想流速测定的一种替代方法。选择ECMO的持续时间和APTT是因为它们已经在先前的研究中具有标记物评估。采用Wilcoxon秩和检验，计算测量变量的中间值和区间(IQR)，并比较各组间的差异。P<0.05被认为具有统计学意义。这项研究得到了马里兰大学医学院机构评审委员会的批准。

结果

在研究期间，70例患者在V-VECMO上接受LRU治疗。49例(70%)患者成功脱机。这49例患者中，48例(98%)按计划进行拔管后深静脉筛查。表1显示了48例患者拔管后重复检查患者的流行病学和ECMO参数。这部分患者ECMO的适应症包括：42例因原发性肺部感染、吸入性肺炎、术后或不明原因引起的ARDS；5例创伤后；1例采用ECMO作为肺移植的桥梁，此患者没有行常规重复检查。41例(85.4%)患者在插管部位被发现至少存在一处CaDVT，19例(40%)患者在多个插管部位分别有CaDVT的发生。

表2比较了有无发生CaDVT的患者。患者的统计数据和ECMO特定数据之间没有统计学差异。45例患者以右颈内静脉(Rij)为流入管。34例(77%)患者发现深静脉血栓。

表3比较了按插管位置分层患者的人口统计数据和ECMO特定数据。右股静脉CaDVT患者(RFEM)的BMI(p=0.03)和APTT(p=0.04)均高于无CaDVT者。另外，经插管部位分组的CaDVT患者与未发生CaDVT者之间无显著性差异(P>0.05)。

31例采用全身抗凝治疗。其余病人或是存在全身抗凝的禁忌症，或是经过床边临床医生的评估后选择不对病人进行急性治疗。只有19例(46%)患者在每次LRU治疗2周后按计划接受重复检查。5例患者无凝块负担证据，抗凝停止。然而，14例患者仍有发生CaDVT的证据，并持续全身抗凝3个月。没有病人有发生PE的临床或影像学证据。一名病人死于颅内出血。

结论

V-V ECMO在成人ARDS中的应用越来越多。我们发现85%以上的患者在拔管后发生CaDVT。抗凝血水平和ECMO治疗时间均与血栓的发生无关。虽然我们目前还不知道在这个病人群体中是否有CaDVT的既往史，但我们相信所有明确的CaDVT患者都需要进行迅速全身抗凝治疗。由于CaDVT发生率高，常规静脉筛查应作为所有患者V-V ECMO拔管后的标准检查。与潜在的炎症标志物类似，替代的抗凝剂、抗凝水平都应该是CaDVT影响因素日后的研究方向。

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