【重症风采】连载19 | 一例ECPR成功病例分享

文章：殷婷

我院作为杭州市危重孕产妇的救治中心，上月我科收到了一例外院妇产科的紧急会诊求助：一孕产妇在实施无痛人流术后出现心跳呼吸骤停，胡炜主任随即出会诊，ECMO团队迅速带上装备随后赶往协助抢救患者。

患者无既往病史，妊娠约50天时检查发现胎心消失，选择无痛人流解除异常妊娠。完善术前准备后，患者按照常规实施无痛人流手术，手术过程顺利。术后约5分钟，患者出现面色苍白、意识丧失、心率及血压下降、呼吸频率减慢，经第一时间药物治疗后情况无改善，患者脉搏难以触及，医生们立即予以心肺复苏经CPR 25分钟后，患者恢复自主窦性心律，但患者血压低，其循环在超大剂量的血管活性药物支持下仍难以维持，为进一步挽救患者生命，经取得家属知情同意后行床边经皮VA-ECMO术支持治疗。

外院专科妥善的应急处理与高质量的心肺复苏为患者赢取了时间，及时而有效的ECPR给患者提供了恢复的契机。患者在VA-ECMO术支持后第6天神经系统完全恢复正常，成功撤机拔管，心功能恢复良好，未发生感染、出血、其他脏器功能不全等并发症，出院后随访未见不适。

（图1：VA-ECMO转回我科后床旁心超评估EF）

（图2：VA-ECMO撤离后床旁心超评估EF）

（图3：已康复即将出院的患者）

不管是院内心脏骤停（IHCA)，还是院外心脏骤停(OHCA)，经过传统心肺复苏(CCPR)之后，患者的生存率都很低，分别为15%-20%和10%。而ECPR是指在顽固心脏骤停的情况下快速启动VA-ECMO支持为患者争取心脏恢复的时间，目前多个临床研究表明其较CCPR可提高患者生存率。而VA-ECMO即静-动脉体外膜肺氧合，主要通过离心泵作为循环动力，通过快速转动磁悬浮的叶轮而产生负压，从而把血液引入输入端管路中，引入的静脉血经过氧合器，实现气体交换；并在氧合器中，血液被多孔膜分流，与气体逆向对流进行气体交换，使氧气进入血液，二氧化碳被排出，同时进行热交换，充分氧合并加热升温之后的血液通过输出端管路回输到患者体内。VA-ECMO被用来作为可逆性的循环衰竭通向康复的过渡手段，其目标是提供大部分心脏（预计心输出量的70-80%）及肺支持，允许少量的心脏射血（10-20mmHg甚至更低的脉压），及允许少量自身的静脉回流持续进入右心并通过肺循环。建立ECMO支持是一件复杂的、资源密集型的工作，术前术中需要缜密考虑、多位有经验的工作人员协作，术后需要严密监测和连续评估，只能在有经验的临床工作者和充足资源的医疗中心内才可实行，曾被认为是代表一个医院，甚至一个地区、一个国家的危重症急救水平的一门技术。（对ECMO管路连接原理有疑问请点：从ECMO 的那些模式的命名说起）

回顾该病例，患者青年女性，既往体健，无心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无家族遗传病史，在无痛人流术后发生了发生率极低的严重并发症，应引起我们的思考和重视。无痛人流一直被群众认为是最安全的门诊手术之一，然而其造成严重并发症的案例却时有耳闻。值得关注的是对麻醉药和手术需要使用的其他药物过敏者；严重凝血功能异常；有较严重的心脏病史，循环不稳定患者；各种疾病的急性期或严重的全身性疾患；术前高热；严重酸碱平衡紊乱尚未纠正；生殖器官急性炎症患者并不建议接受无痛人流手术。

常规的无痛人流时间短，麻醉药应用剂量较小，不良影响发生概率非常低。虽鲜有患者发生过敏反应等，操作全程仍需要麻醉医师密切监督，有个案文献报道丙泊酚可导致呼吸心跳骤停。除此以外，在人流术中操作时出现如心跳呼吸骤停，需高度怀疑出现人流反应综合征。何谓人流反应综合征，即患者在术中因生理及心理因素，对手术刺激的反应增高，引发迷走神经过度兴奋，从而在术中或术后出现心动过缓、血压下降、面色苍白、出虚汗、头晕、胸闷、晕厥和抽搐，导致体内释放大量乙酰胆碱，导致重要脏器血管痉挛，灌注不足，最常见且严重的为冠脉痉挛，心肌收缩力降低，心排出量减少，导致心源性休克，甚至心跳呼吸骤停等严重并发症。

本例病例，由于患者在术后5分钟后才出现循环衰竭的表现，且心电恢复窦性后外周血管张力仍难以恢复，我们首先考虑迟发型过敏反应。诊断现在也许再无从确认，好在我们的复苏和高级生命支持是及时而成功的，没有让患者灿烂的年轻的生命在一次意外中戛然而止。这也告诉我们即使人流这样的小手术，选择正规医院依然很重要，必要时有完善的抢救团队做保障才能将风险降到最低。医学尚有很多局限性，很多病理机制仍不明确，具体到个体差异性就难上加难，作为医务人员，总是希望都能防患于未然，借此科普一文，望大家能有收获。