【重症风采】连载35 | 妊娠期间心搏骤停（MCA）

要点

1.  MCA病因：A-麻醉并发症；B-出血；C-心血管病因；D-药物；E-栓塞事件；F-发热；G-一般原因；H-高血压。

2.  孕产妇CPR的特点是同时进行多种干预。

3.  高级气道应尽快置入，以尽量减少胸外按压的中断和防止误吸。

4.  用徒手子宫移位来减轻主动脉腔压迫。

5.  心搏骤停期间药物使用的种类和剂量没有改变。

6.  “PMCD” 4分钟法则。如果复苏失败，4分钟内进行PMCD，5分钟内分娩。

7.  当怀疑心搏骤停的病因可能在机械心肺支持期间逆转时，可以使用CPB和ECMO。

翻译总结/校对 刁孟元

摘要

尽管全球产妇死亡率在过去25年有所下降，但在美国产妇死亡率实际上有所上升。产妇死亡率的不断上升强调了临床医生准备应对产妇心搏骤停的重要性，因为这种情况可能在产妇保健机构中随时发生。处置产妇心脏骤停需要一个跨学科的团队，这个团队成员应熟悉妊娠生理变化和产妇复苏策略。当子宫大小超过20周时，高质量的胸外按压和通气应与徒手子宫左侧移位同时进行。在识别产妇心搏骤停病因时，应同时考虑妊娠和非妊娠相关的诊断。心搏骤停4min后，基础和高级生命支持均未能恢复产妇自主循环，如产妇子宫超过20周大小，推荐实施临死前分娩。在分娩后，腹部检查可能会显示血管病变，血肿，或两者皆有。如还未ROSC，可考虑采取包括体外循环和/或体外膜氧合的其他干预措施。需要进一步的研究来充分地优化对产妇的复苏：在复苏过程中患者主动脉和腔静脉的压迫，胎龄和临死前分娩的时机，以及其他与非妊娠标准复苏流程相背离的干预措施。

前言

因为产妇心搏骤停的原因往往是可逆的，因此这类人群心搏骤停存活率很高。如能对产妇心搏骤停迅速做出反应，她们比大多数CPR患者更容易抢救。本文回顾了美国心脏协会(AHA)、国际复苏联络委员会(ILCOR)和产科麻醉与围手术期协会(SOAP)最新的指南推荐意见，旨在对妊娠期心搏骤停进行全面回顾，并提出一种切实可行的临床管理方法。

由于妊娠期间心搏骤停发生率低，目前还没有随机临床试验来指导临床治疗。因此，我们只能从模拟研究、专家意见、个案报道和队列研究，包括产妇心脏骤停(MCA)的前瞻性报告数据中做出推断。

最新指南

在过去的3年中，一些组织针对产妇心肺复苏发布了新的指南或更新以往的指南。研究发现MCA预后较以往更好，因此，它应该得到比以往更多的关注。2014年，SOAP发布了第一个处置MCA的共识声明。这个声明主要包括紧急检查清单和一个从A-H的病因清单，A-麻醉并发症(如气道并发症、脊髓意外注射)；B-出血(产时、产后出血)；C-心血管病因(如心肌病、既往瓣膜病加重、主动脉夹层、心肌梗死)；D-药物(如过敏反应、镁过量)；E-栓塞事件(血栓、羊水栓塞)；F-发热(如败血症)；G-一般原因(5H和5T)；和H-高血压。

在2015年11月，AHA也发表了关于产妇复苏的第一个科学声明。本声明文件由复苏学科和妇女保健领域的跨专业和多学科专家撰写，对现有证据进行全面回顾，并为所有学科提供标准化建议，以优化MCA期间的治疗。该指导方针还强调需要改进初始复苏最佳顺序的共识，以及应考虑临死前分娩的情况。该声明也回顾了MCA的病因。

ILCOR在2015年完成了5年一个周期的证据更新，其中包括在妊娠期间心搏骤停部分。ILCOR对产妇CPR的评估主要集中在徒手子宫左侧移位和临死前分娩。该系统回顾发现，对妊娠心搏骤停实施高级生命支持(ACLS)的具体干预措施，证据质量非常低，但建议对中期妊娠心脏骤停的妇女进行临死前分娩。

综上所述，MCA管理的重点包括高质量胸外压和徒手子宫左侧移位。由于切除妊娠子宫可减轻主动脉腔压迫，并可能改善复苏结局，因此，不管胎儿是否存活，在妊娠后期，临死前分娩可能被认为是标准产妇复苏的一部分。

MCA流行病学

来自美国全国住院病人样本的最新数据表明，MCA的发病率为1/12000例。英国产科监测系统(UKOSS)根据2011年至2014年前瞻性收集的全国监测数据总结，发现MCA发病率略低，为1/16000例。加拿大卫生信息研究所出院数据显示，MCA的发病率为1/12500例。最重要的是，所有这些研究都一致认为，心搏骤停后的产妇存活率＞50%。

MCA病因

对MCA鉴别诊断时需考虑妊娠相关和非妊娠相关的疾病和情况。AHA提出了一份按字母顺序排列的清单，熟悉病因可以使临床医生在开始复苏的同时寻找诊断线索，以获得更明确的治疗方法，从而提高ROSC和最终存活的机会。出血仍然是与妊娠相关心搏骤停最常见的原因之一。早期应考虑心血管疾病和脓毒症，心血管疾病和感染原因导致产妇死亡比例的不断增加。最近的UKOSS心搏骤停研究(CAPS)中，麻醉性并发症是MCA最常见的病因，占27%，而出血是第二常见的病因。这些数据证实了孕妇需要优先考虑麻醉后监护，包括气道管理、安全的神经轴性镇痛和麻醉、大出血后止血和维持血流动力学稳定。值得注意的是，在心搏骤停刚开始时，麻醉师更易进行气道管理，而不是在几次失败的插管尝试之后。合并症(如心脏病)也与孕产妇死亡风险增加有关，卫生保健人员应在患者心搏骤停前进行有效地管理。

MCA生理变化

总的来说，妊娠期间生理变化使孕妇对缺氧的耐受性降低，更容易发生气道狭窄、误吸和低氧血症。为了满足母体和胎儿的新陈代谢需求，心脏输出量增加了40%。早期妊娠，每搏输出量和心率增加，而全身血管阻力逐渐减少，特别是在妊娠中期最明显。虽然心脏是左移的，但MRI显示它在胸部并没有明显抬升。子宫和胎盘在妊娠晚期的血流量占心输出量的20%。为适应怀孕期间代谢率的增加，肺必须多提供20%的氧供。雌激素和孕酮引起上咽部和喉部血管充血，导致标志物改变和气道狭窄。总的来说，这些改变加大了插管和气道管理的难度。虽然呼吸肌功能得到保留，但胸廓顺应性却降低了。功能残气量下降主要是由于肺残余容积变小，肺内分流增加5%-15%，导致更容易缺氧。由于潮气量增加，分钟通气量也增加，造成呼吸性碱中毒，需要代谢性酸中毒进行代偿从而维持pH平衡。因此，在PCO2 28-32 mm Hg范围内，随着PCO2的变化，pH值范围为7.40-7.45，PO2 范围为101- 106mmHg。孕酮也能促进胃食管括约肌的松弛和胃排空的减慢，当母体失去意识时，这些改变可能会导致误吸。

经典生理学实验证明，子宫胎盘在妊娠中期就会导致主动脉压迫。MRI数据评估了在妊娠20周和32周的仰卧位和左侧30°倾斜位时左右心功能，心脏输出在妊娠20周仰卧位就会受损，左侧卧位会有一些改善。主动脉压迫减少静脉回流，增加后负荷。虽然主动脉压迫可能会在短期内改善流向母体心脏和大脑的血液，但持续的压迫会损害心输出量，增加心肌负荷。主动脉压迫可破坏复苏过程，其影响如此之大，需要明确的改善压迫症状。

改良复苏方法

基本生命支持和高级生命支持的基础基于顺序协调处置。孕产妇CPR的特点是同时进行多种干预。100-120次/分高质量胸外按压，按压深度为5-6厘米，良好的胸廓回弹。按压位置在胸骨中下方，类似于无孕时胸外按压。气管插管前，进行30次按压后，用100%氧气的袋式面罩进行2次呼吸。气管插管后，应以每分钟8-10次的速度进行通气，注意避免肺过度膨胀，会增加胸腔内压力，阻碍静脉回流。电极片用于评估最初的节律并确定是否需要进行电除颤。

图1复苏流程

产妇复苏需要一个多学科的医疗服务团队，包括产科/母-胎医学专家、麻醉师、心脏病专家、新生儿学家、重症监护医师和心血管外科医生。实施子宫左侧移位后开始胸外按压。氧合是总体目标，但理想情况下，高级气道应尽快置入，以尽量减少胸外按压的中断和防止误吸。由于妊娠相关的气道狭窄，气管导管较小(6-7毫米)，经验丰富的医生最好在“困难的气道”出现前进行插管。妊娠和非妊娠插管失败比例分别为1/250和1/2000。虽然最近的研究没有显示院内心搏骤停复苏时插管有益处，但由于妊娠特殊生理特点，这项研究可能与妊娠人群无关。几个特殊的妊娠情况表明，当因麻醉并发症（如呼吸抑制）导致MCA，及时插管对于降低吸入风险和提供治疗仍然很重要，无论何时进行任何干预（包括插管），都必须尽量减少CPR的干扰，以使成功的复苏成为可能。为避免子宫压迫静脉回流，应在横膈膜上方建立静脉通路，骨髓通路是建立静脉通路的有效选择。如果产妇身体上还放置胎儿监护仪，应尽快将其移除或断开，以减少在临死前分娩等非复苏过程中花费的时间。虽然对母亲、胎儿或工作人员的进行电除颤很可能是一个理论上的问题，但其重点是由母亲的状态所决定的。

心电节律分析和电除颤，以及电除颤能量选择与非妊娠患者相似。如工作人员不太熟悉心电节律分析，自动体外除颤器（AED）可能更合适。子宫左侧移位后测定胎龄。体格检查和超声快速评估相结合，可以提供最有用的评估，但应最大限度地减少胸外按压的中断（10秒内）。

缓解主动脉压迫和优化压力向量对胸外按压的效果至关重要。目前还没有研究对接受胸外按压的孕妇进行评估。人体模型的模拟研究已经证明，倾斜27°可以防止人体模型脱落，但只产生人体模型平躺时按压重量的80%。完整侧卧位完全缓解主动脉压迫，此时不考虑胸外按压的表现。最近的一项使用虚拟胃镜的研究表明，左侧倾斜可以使心脏向侧面倾斜，从而干扰胸外按压时心泵机制，这可能抵消了静脉回流的保护作用。MRI检查显示下腔静脉在仰卧位置受压，30°倾斜仅部分缓解。MRI只能在在特定时间评估，不能动态评估。初期主动脉压迫通过增加母体器官的舒张期灌注，可以带来益处。随着时间的推移，后负荷的增加会升高心脏负荷，导致母亲和胎儿心脏输出减少。2007年有一项研究评估了那些在脊髓麻醉下接受剖宫产手术的患者的血压以及对麻黄素的需求，左倾斜15度相比，子宫左侧移位1.5英寸（3.8cm）的患者低血压需要较少的麻黄碱。徒手子宫左侧移位理论上通过保留胸腔的仰卧位置来优化胸外按压的向量(图2)。目前的指南建议用徒手子宫移位来减轻主动脉压迫。

图2 徒手子宫左侧移位

复苏小组往往不知道胎龄，但可以在徒手子宫左侧移位时估计。延伸到脐的子宫通常足够大以引起主动脉腔压迫，并且应该向侧面移位。在病态肥胖的女性中，子宫可能更难触诊。体格检查和快速超声检查的结合可以提供最有用的评估，同样不能超过10秒的胸外按压的中断。

MCA药物使用

虽然妊娠的生理变化会影响药物代谢、药物的分布和清除，但在紧急情况下，心搏骤停期间药物的剂量没有改变。虽然药物暴露可能引起的胎儿毒性问题，但此时母体情况的严重性更应受到重视。肾上腺素以每3-5分钟1毫克静脉/骨内注射一次。在复苏过程中，考虑硫酸镁中毒或高钾血症是需要鉴别的诊断时，应尽早给予钙(10ml 10%葡萄糖酸钙)。胺碘酮可用于对CPR、电除颤和肾上腺素无反应的室颤或无脉性室性心动过速的患者。根据2015年AHA年指南，碳酸氢钠并非常规推荐。从理论上讲，早期的使用可能导致CO2梯度的转移，导致CO2在胎儿聚集，如果母亲的酸中毒被过度矫正，则会导致胎儿的酸血症恶化。

当局部麻醉毒性被怀疑为MCA的病因，给予低剂量肾上腺素(< 1μg /公斤)和20%的脂质乳剂(1.5毫升/公斤弹丸注射，然后0.25- -0.5 mL / kg / min微泵)。易感性最强的是那些需要高能量的组织，如心脏、中枢神经系统和骨骼肌，这些组织会导致癫痫和心律失常。两种机制提出使用20%脂类乳剂的救治：作为一种脂质沉淀物，可以净化血液，去除多余的局部麻醉剂，或者作为细胞膜水平的调制器。

4分钟法则

“临死前剖宫产分娩(PMCD)”一词在1986年发表，描述了MCA后的结果。在PMCD背景下的首次新生儿存活率分析回顾了过去20年发表的病例，并指出如果在MCA发生后4-5分钟内分娩，新生儿存活率会更好，这一研究证实了不可逆缺氧脑损伤发生在MCA后4-5分钟。因此，提出了4分钟法则。这一原则主张，如果复苏失败，可以在4分钟内进行PMCD，允许在5分钟内分娩。

二十年后，作者发表了一项后续研究，回顾了自4分钟法则引入以来发表的关于PMCD的研究。后续的研究支持MCA在4分钟内分娩的建议，以最大限度地提高新生儿结局。新生儿结局与之前的研究相似。有趣的是，在这项研究中，38例中有25例提供了剖宫产后的母体生理信息。在提供数据的25位母亲中，有12位被描述为母亲状况迅速和明显的改善。另外的病例报告和病例系列描述了在没有证据表明母体状况恶化。因为现有的证据支持胎儿的早期分娩和分娩后母体状况的潜在改善，AHA和SOAP推荐心搏骤停4分钟后进行PMCD，5分钟内分娩。然而，绝大多数PMCD都在这个窗口之外。已有报告称即使分娩发生在长时间的心脏骤停之后，40例新生儿存活率仍可以接受。在长时间复苏后病人没有分娩，仍需考虑PMCD。在某些情况下，如病人有致死性的损伤，没有目击者的心搏骤停，或复苏无效，最好立即进行PMCD，而不是等待4分钟复苏后。

在5分钟内进行临死前分娩是否合理?病理生理基础的指导原则是尽量减少因脑灌注不足造成的母体神经损害。当正常的心脏和呼吸功能停止时，在缺氧脑损伤发生之前存在一个短暂的临界时间。如果胸部按压在4分钟内开始，预后通常更佳，4到6分钟的时间内开始，预后变化巨大，6分钟后开始就会发生不可逆的脑损伤。这些原则是基于一项研究的结论，通过心肺复苏的开始时间对院外心脏骤停的生存率进行了评估。迄今为止没有人类或动物模型专门为研究而怀孕,所以细胞死亡的过程可能会更快，强调成功的干预时间窗口非常窄。如果常规复苏4-5分钟内没有实现ROSC，就没有时间寻找改善母体循环的替代方法。这一观察结果为AHA和SOAP的指南制定提供了依据，该指南支持在心搏骤停开始到临死前分娩之间进行4到5分钟的复苏努力。

最后，截止到2017年的数据显示，从MCA到分娩的较短时间间隔，对孕产妇和胎儿的生存产生了有益的影响。有研究发现从MCA到PMCD的时间，孕产妇存活和死亡分别为10±7.2和22.6±13.3分钟，新生儿存活和死亡分别为14±11和22±13分钟。随着MCA到PMCD时间间隔的增加，孕产妇和新生儿无损伤生存率逐步下降。然而，他们的数据并没有提示从MCA到开始分娩的4分钟内的特定生存阈值。此外，孕产妇和新生儿存活率的50%阈值分别为25分钟和26分钟。UKOSS数据证实了4- 5分钟法则。研究显示MCA的产妇存活率为58%，从MCA到PMCD的存活患者时间为7分钟，而死亡患者为16分钟。总的来说，61%(30/49)患者在5分钟内接受了PMCD治疗。25例(96%)新生儿中有24例在5分钟内进行PMCD大于5分钟的新生儿70%存活。从心搏骤停到分娩的中位时间，存活(N = 38) MCA到PMCD的女性中位数是3分钟，而死亡的女性中位数是12分钟。

胎龄和PMCD

2015年SOAP和AHA指南大力支持当子宫大小≥20周时实施PMCD。

PMCD后勤保障

手术应该在心搏骤停发生地进行。在病人转移过程中胸外按压的质量明显降低。在决定PMCD之前，应对产妇进行最佳的复苏尝试。一旦做出PMCD的决定，重新放置病人也会延迟PMCD的实施，时间在这些情况下是最重要的。一些研究证实了病人在复苏过程中被运送到医院以外的地方，即使是在经过调整后，也不太可能存活下来。运输延迟了PMD，并且很可能会影响胸部按压的质量。虽然大部分的临死前分娩都是外科手术，但是如果分娩迫在眉睫的话，阴道分娩是一个可以接受的选择。

与大多数外科手术相反，由于子宫缺乏灌注，在进行PMCD时出血很可能不是一个问题。如果发生ROSC，仍然需要进行手术止血，特别是因为凝血病可能是一个心搏骤停的病因。清洁和准备腹部的工作可能会导致延迟，应该尽量减少。一旦心肺复苏术开始，在最初的复苏努力失败的情况下，应将注意力集中在PMCD的准备工作上。胎儿监护和超声波检查以确认胎心的存在是没必要的。是否进行PMCD的决定因素不是胎儿情况，而是母亲的情况。如果未ROSC和子宫≥20周大小，推荐PMCD。

实施PMCD的唯一必要设备是手术刀，PMCD进行垂直剖腹手术。这一方法有助于额外的干预措施，如腹部探查，以评估腹腔内和腹膜后出血，并提供进入上腹部和主动脉的途径。然而，许多医生更愿意通过Pfannenstiel切口进行紧急剖腹产。我们建议让医师使用他/她最舒服的切口，这样可以使胎儿最快速的分娩。CPR应该在整个过程中持续进行。

一旦胎儿和胎盘娩出，那么应该将注意力集中在复苏干预措施上。对主动脉的触诊可能有助于确定是否已经恢复了自主循环。压缩主动脉(理想在肾动脉水平以下)可以在压缩过程中改变头侧循环。是否关闭子宫和腹部的决定将取决于母亲的情况。如果发生ROSC，可以将患者的腹部打包，将患者转移到手术室，缝合切口。怀疑羊水栓塞应立即启动大规模输血方案。如果复苏正在进行，而且在分娩后的几分钟内出现ROSC的可能性小，那么外科医生可以选择在原位缝合切口，用可吸收的缝合线将子宫闭合，腹部整体闭合。如果腹部保持开放状态，要注意可能发生的严重的热量损失，并通过包裹和覆盖腹部尽量减少热量损失。应该插入导尿管，导管的放置不应造成不必要的延迟。

模拟训练

由于MCA的发病率很低，很可能大部分或所有应对急性心搏骤停的团队成员都没有MCA或PMCD的经验。2015年的SOPA和AHA科学声明推荐了多学科的训练和专门的课程，主要集中在孕产妇复苏上。

其它干预措施

呼吸末CO2水平>10mm Hg可能与ROSC相关，但不能预测生存或长期结果。在PMCD过程中可以感觉到的主动脉脉搏也可以表示ROSC。如果ROSC在PMCD后没有发生，则可以考虑其他干预措施，包括直接心脏按摩、体外循环(CPB)和体外膜氧合(ECMO)。在PMCD过程中可以通过膈肌入路直接进行心脏按摩，在尚未发生ROSC的情况下可以增加器官灌注。当怀疑心搏骤停的病因可能在机械心肺支持期间逆转时，可以使用CPB和ECMO。可能有助于这些干预的病因包括：局部麻醉毒性、药物过量、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征或羊水栓塞。CPB更常用于术中支持。当在重症监护病房需要长时间的支持时，常使用ECMO。V-V ECMO提供呼吸支持，V-A ECMO提供血流动力学支持。迄今为止，妊娠期体外生命维持最常见的病因是急性呼吸窘迫综合征，而不是心脏骤停。在未分娩的患者中，据报道母亲的存活率为77.8%，胎儿的存活率为65.1%。包括产后患者，产妇生存率为80%。

Post-ROSC 管理

如果复苏成功并且ROSC，处理将根据临床具体情况进行。在重症监护病房设置中，一个多学科团队最适合对这些病例进行优化管理。神经生理学和影像学应用于评估预后。如果患者未分娩，以胎龄为指导的胎儿评估将决定进一步的处理。在成功的母体复苏和/或母体血流动力学不稳定复发后，计划分娩可能是合适的。在可能的情况下，在完全左侧卧位的位置，可以优化产妇血流动力学。复苏后心律失常的风险升高，因此药物治疗和起搏对稳定病人是必要的。

由于妊娠期靶向温度治疗的益处不确定，应根据具体情况作出实施的决定。体温过低可能会加重已经脆弱的凝血系统。胎儿心率监测通常显示一个低基线，降低变异性。在非妊娠人群，目标体温管理推荐36°C而不是降低温度。

结论

MCA复苏需要一个多学科的团队，精通妊娠的生理变化和孕产妇CPR的核心原则。复苏干预是同时而不是按顺序进行的，强调徒手子宫左侧移位以减轻主动脉压迫。临死前分娩最终解除了主动脉腔压迫以优化产妇预后。PMCD的起始时间是4分钟，分娩时间是5分钟，这可能是不现实的临床预期。然而，建立一个更长的时间框架可能只会导致进一步的延迟。可以实施模拟培训，以确保应急准备，促进多学科协作沟通，这是成功的多学科医疗队的基本组成部分。

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