如何在会诊中培养良好的临床思维

会诊是综合性三甲医院的日常活动，在这个过程中会遇到各种各样有趣的病例，很能挑战临床功底和临床思维及决策能力。我想结合本周遇到几个病例，来谈谈会诊的体会。

病例一 消化科有一个50多岁的男性患者，因“腹痛一月”为主诉就诊，入院时筛查胸部CT发现两肺浸润影，请呼吸科会诊。我询问患者具体情况，患者家属一边告诉我情况，患者本人却一边在否认家属的说法，这两人的对话让其他患者和家属也觉得搞笑。

不过从他们的话语中，我大致了解到这样一些情况：

（1）患者从事餐饮业，但是主要在后厨工作，空气不流通；

（2）患者长期吸烟；

（3）患者虽然以腹痛为主诉来就诊，但也有咳嗽、咯痰和近期午后发热的情况。

      接下来，我进行查体：肺部听诊并没有什么异常，腹平软，但触诊有些揉面感（这种感觉平时不太遇到），并没有触诊到肿块。

     接着我查看患者的影像，腹部CT报告腹腔内有多个淋巴结肿大，以及网膜增厚表现；肺部CT则是两上肺浸润影。

     结合病史、体征和影像，我觉得需要将肺部病变和腹部病变用一元论来解释，首先考虑的就是结核病--肺结核伴有结核性腹膜炎。理由是：

（1）患者病史长，为慢性感染，因此急性感染的细菌可以排除；

（2）患者肺部病灶以两上肺浸润影为主，在我国以这种影像表现的慢性肺部感染首先要考虑结核；

（3）查体腹部揉面感以及腹腔内多发淋巴结肿大，要警惕结核。

于是，我会诊意见是：肺部阴影：肺结核首先考虑。建议反复痰找抗酸杆菌，必要时可行气管镜检查。结果一天后患者的痰液涂片找到抗酸杆菌，诊断肺结核明确。

病例2 还是消化科，一位50多岁的女性因为“头晕、纳差、乏力、口干一周”就诊， 入院时血钠116mmol/L(正常范围135-155)，入院后胃镜检查无异常。患者入院后出现咯血因此行胸部CT检查发现左肺门占位伴纵隔淋巴结肿大，因此请呼吸科会诊。

低钠血症与肺部肿块如何联系呢？很快我想到了肺癌（特别是小细胞肺癌）能够分泌一些激素样物质，引起全身的肿瘤伴发综合征。通常情况下如此低的低钠血症只可能是全身某种激素异常分泌这种原因引起的。那么是哪种激素呢？抗利尿激素！我们人体产生尿液是血液经过肾脏时在肾小球处滤过的液体，在经过复杂的管道（肾小管），最后收集到肾盂，再进入输尿管进入膀胱，最后通过尿道排出。

小细胞肺癌产生的抗利尿激素有很强的吸水能力，它在肾小管集合管部分不停地将水分子吸收回到血管中，就这样肾脏排水功能减弱，导致体内维持渗透压稳定的氯化钠浓度不停下降，低到一定程度就出现全身症状，包括乏力、纳差等临床表现。

这两个病例其实都是呼吸系统疾病，但却以其他系统症状为首发表现在其他科室就诊，会诊这些复杂病例需要扎实的专业基本功，同时有良好的临床思维，善于用一元论去解释多系统症状。但是可惜有些医生却不喜欢会诊，甚至逃避会诊，包括某些科室经常派主治甚至住院医生会诊，这其实错失了很多增长见识的机会。