2024年2月出院病历书写与修改及时性情况

发布时间：2024-03-06 浏览量：509次来源：杭州市第一人民医院

本月对全院36个科室（康复医学科搬至城北院区）共5976份出院病历（日间病历和24h出入院病历仅分析首页）的书写与修改及时性进行分析，结果如下：

入院记录的书写及时性与上月相比基本一致，及时率为96.59%，共有16个科室的书写及时率达到100%，分别是风湿免疫科、感染性疾病科、神经外科、新生儿科、肿瘤内科等，及时率小于90%的科室有三个，为心血管内科（85.68%）、乳腺外科（87.32%）、骨科（89.09%）。入院记录修改及时性为15.48%。

首次病程记录书写及时性较上月略有上升，为97.62%。

术前讨论和术前小结书写及时率分别为79.06%和78.55%，与上月相比略有下降。

手术记录书写及时率一直以来都较好，本月为95.81%，与上月相比略有下降。

术后首程书写及时性与上月相比略有上升，为92.22%（上月为91.28%）。

出院记录书写与修改及时率分别为99.85%和85.50%，与上月基本一致，仍为及时性最好的项目。

病案首页完成及时性为79.17%，与上月（76.74%）相比有所上升，首页完成及时性持续提升，但是肝胆胰外科、临床心理科、眼科等科室首页及时性仍较差。

截至2月5日，共有11份病历存在资料缺失，多集中在围手术期相关记录，请相关科室及时将病历记录补充完整，详见表1。

表1 2月出院病历资料缺失情况

科室	项目	病案号
泌尿外科	入院记录、出院记录	01296182
泌尿外科	术前讨论兼术前小结	01415248
乳腺外科	术前讨论兼术前小结	01416002
神经外科	术前讨论兼术前小结	01417966
胃肠肛外科	术前讨论兼术前小结	01349227，01415178
心血管内科	手术记录	01415598
心血管内科	入院记录	01198033
血管外科	手术记录	01415339，01417699，01418567

表2 2月出院病历书写与修改及时性

记录名称		追踪病历数	及时书写病历数	及时率（%）	出院后补记病历数
记录名称		追踪病历数	及时书写病历数	及时率（%）	归档前书写	归档后书写	未书写
入院记录	书写情况	5221	5043	96.59	18	1	2
入院记录	修改情况	5221	808	15.48	3173	310	2
首次病程	书写情况	5221	5097	97.62	6
首次病程	修改情况	5221	1873	35.87	1747	159
术前讨论	书写情况	2005	1571	79.06	121	7	5
术前讨论	修改情况	2005	977	49.17	404	60	5
术前小结	书写情况	2005	1575	78.55	121	7	5
术前小结	修改情况	2005	961	47.93	391	56	5
手术记录	书写情况	2005	1921	95.81	61	1	4
手术记录	修改情况	2005	1719	85.74	158	45	4
术后首程	书写情况	2005	1849	92.22	50
术后首程	修改情况	2005	1432	71.42	193	11
出院记录	书写情况	5221	5213	99.85		7	1
出院记录	修改情况	5221	4464	85.50	626	130	1
病案首页	完成情况	5976	4731	79.17	1218	27

注：数据收集日期为2024年3月5日

表3 2月各科室出院病历书写及时性（单位：%）

科室	入院记录	首次病程	术前讨论	术前小结	手术记录	术后首程	出院记录	病案首页
感染性疾病科	100.00	100.00	-	-	-	-	100.00	98.97
皮肤性病科	98.44	98.44	35.90	35.90	92.31	92.31	100.00	97.83
儿科	98.33	100.00	100.00	100.00	100.00	100.00	100.00	94.43
血液内科	99.41	99.41	-	-	-	-	100.00	94.04
全科医学科	100.00	98.51	-	-	-	-	100.00	93.94
重症医学科	100.00	100.00	-	-	-	-	100.00	91.67
疼痛病房	100.00	100.00	88.00	88.00	100.00	88.00	100.00	90.63
神经内科	98.35	100.00	83.33	48.39	100.00	100.00	100.00	90.50
肾内科	100.00	100.00	83.33	83.33	100.00	100.00	100.00	89.13
急诊科	100.00	100.00	-	-	-	-	100.00	88.64
老年病医学科	95.45	100.00	-	-	-	-	100.00	88.37
整形外科	100.00	100.00	34.21	34.21	68.42	61.84	100.00	88.16
心血管内科	85.68	100.00	53.10	52.14	97.44	98.29	100.00	86.68
中医科	100.00	100.00	-	-	-	-	100.00	86.67
消化内科	93.69	96.84	-	-	-	-	100.00	85.76
心胸外科	98.85	98.85	97.83	97.83	93.48	91.30	100.00	85.06
肿瘤内科	100.00	99.24	-	-	-	-	99.23	84.85
神经外科	100.00	97.00	92.59	93.90	100.00	98.78	100.00	84.31
耳鼻咽喉科	99.69	98.77	97.39	97.39	99.35	93.81	100.00	83.33
呼吸内科	91.10	100.00	-	-	-	-	98.32	77.92
肿瘤外科	100.00	100.00	97.83	97.83	100.00	100.00	100.00	76.47
内分泌科	100.00	100.00	-	-	-	-	100.00	74.16
血管外科	100.00	95.40	86.30	86.30	95.89	95.89	100.00	74.16
乳腺外科	87.32	76.06	50.41	50.41	85.95	82.64	100.00	73.56
泌尿外科	96.27	92.55	91.30	91.30	95.65	93.91	98.75	72.77
骨科	89.09	87.88	81.05	81.05	96.08	76.47	100.00	72.35
疝和腹壁外科	97.56	97.56	85.37	85.37	100.00	97.56	100.00	71.43
产科	99.82	99.29	79.67	79.67	99.45	99.45	100.00	69.60
新生儿科	100.00	100.00	-	-	-	-	100.00	67.53
风湿免疫科	100.00	100.00	-	-	-	-	100.00	67.44
胃肠肛外科	95.95	88.74	73.91	75.00	88.04	89.13	100.00	65.96
口腔科	100.00	100.00	97.14	97.14	100.00	100.00	100.00	63.89
妇科	98.99	98.49	77.08	77.08	100.00	98.96	100.00	57.69
眼科	98.41	100.00	75.38	75.38	100.00	94.62	100.00	55.86
临床心理科	97.83	100.00	-	-	-	-	100.00	50.00
肝胆胰外科	97.48	89.08	88.41	88.41	92.75	89.86	99.15	50.00
超声科	-	-	50.00	50.00	50.00	100.00	-	-
放射科	-	-	87.50	87.50	100.00	100.00	-	-
总计	96.59	97.62	79.06	78.55	95.81	92.22	99.85	79.17

表4 2月各科室出院病历出院后书写和未书写情况（单位：份）

科室	归档前书写病历数								归档后书写病历数								未书写病历数
科室	入院记录	首次病程	术前讨论	术前小结	手术记录	术后首程	出院记录	病案首页	入院记录	首次病程	术前讨论	术前小结	手术记录	术后首程	出院记录	病案首页	入院记录	首次病程	术前讨论	术前小结	手术记录	术后首程	出院记录	病案首页
产科	0	0	0	0	0	0	0	173	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
儿科	3	0	0	0	0	0	0	21	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0
耳鼻咽喉科	0	0	0	0	1	0	0	53	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0
风湿免疫科	0	0	0	0	0	0	0	14	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
妇科	0	0	5	5	0	1	0	113	0	0	0	0	0	0	0	8	0	0	0	0	0	0	0	0
肝胆胰外科	0	0	0	0	2	0	0	64	0	0	0	0	0	0	1	1	0	0	0	0	0	0	0	0
感染性疾病科	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
骨科	0	0	4	4	5	2	0	47	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
呼吸内科	2	0	0	0	0	0	0	52	0	0	0	0	0	0	4	1	0	0	0	0	0	0	0	0
急诊科	0	0	0	0	0	0	0	5	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
口腔科	0	0	0	0	0	0	0	13	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
老年病医学科	0	0	0	0	0	0	0	5	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
临床心理科	0	0	0	0	0	0	0	20	0	0	0	0	0	0	0	4	0	0	0	0	0	0	0	0
泌尿外科	2	1	3	3	4	0	0	52	0	0	0	0	0	0	1	0	1	0	1	1	0	0	1	0
内分泌科	0	0	0	0	0	0	0	23	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
皮肤性病科	0	0	14	14	3	3	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
全科医学科	0	0	0	0	0	0	0	4	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
乳腺外科	2	5	40	40	15	14	0	52	0	0	4	4	0	0	0	3	0	0	1	1	0	0	0	0
疝和腹壁外科	0	0	1	1	0	0	0	12	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
神经内科	0	0	0	0	0	0	0	21	0	0	0	0	0	0	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0
神经外科	0	0	0	0	0	0	0	16	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1	0	0	0	0
肾内科	0	0	0	0	0	0	0	15	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
疼痛病房	0	0	0	0	0	0	0	3	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
胃肠肛外科	0	0	4	4	5	4	0	80	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	2	0	0	0	0
消化内科	0	0	0	0	0	0	0	92	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0
心胸外科	0	0	1	1	0	0	0	13	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
心血管内科	8	0	10	10	2	0	0	59	1	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	1	0	0	0
新生儿科	0	0	0	0	0	0	0	50	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
血管外科	0	0	2	2	0	1	0	21	0	0	0	0	0	0	0	2	0	0	0	0	3	0	0	0
血液内科	0	0	0	0	0	0	0	13	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
眼科	1	0	5	5	0	0	0	61	0	0	3	3	0	0	0	3	0	0	0	0	0	0	0	0
整形外科	0	0	32	32	24	25	0	9	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
中医科	0	0	0	0	0	0	0	4	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
肿瘤内科	0	0	0	0	0	0	0	20	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0
肿瘤外科	0	0	0	0	0	0	0	12	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
重症医学科	0	0	0	0	0	0	0	3	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
超声科	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
放射科	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
总计	18	6	121	121	61	50	0	1218	1	0	7	7	1	0	7	27	2	0	5	5	4	0	1	0

2024年2月出院病历书写与修改及时性情况

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