自发性纵隔气肿临床诊疗

自发性纵隔气肿21例临床分析

        自发性纵隔气肿（Spontaneous pneumomediastinum，SPM）较少见，通常认为是良性病变，病程呈自限性。现将本组21例SPM的发病诱因、诊断和治疗方法做回顾性分析，希望对临床诊疗提供经验。

1．  资料和方法

        本组为我院2000年1月至2010年12月住院治疗的21例SPM患者，均排除创伤、感染、医源性等因素。诊断通过临床症状、体征、体格检查及胸片或胸部CT等相关辅助检查确定，住院过程经过临床观察，复查胸片和胸部CT，应用抗生素，可疑食管和气管破裂的病例通过食管造影和气管镜排除。经过临床和影像学评估后，患者症状消失、气体吸收后痊愈出院。1个月门诊复查、1年后电话随访是否有后遗症、复发及哮喘等诱因导致再发等。

2．  结果

        本组患者共21例，其中男性14例，女性7例，平均年龄26.4岁（12-76岁）。我们把肺部疾病看做潜在的易感因素，支气管哮喘4例，慢性肺气肿3例，肺炎2例，肺大疱2例，合并气胸2例（共61.9%）；把近期的直接导致纵隔气肿产生的动作看做促发因素，剧烈咳嗽3例、剧烈呕吐1例、剧烈运动后1例（共23.8%）；无任何易感因素和促发因素的特发性病例3例（共14.3%）。大部分患者存在一个或多个临床表现，胸痛13例（61.9%），呼吸困难7例（33.3%），吞咽困难5例（23.8%），咽痛2例（9.5%），无明显症状2例（9.5%），皮下气肿15例（71.4%），Hamman征2例（9.5%），张力性2例（9.5%），非张力性19例（90.5%）。以食管造影、气管镜排除食管、气管破裂各1例。采取胸骨上窝切口和胸骨上窝联合胸部皮下气肿较明显部位切口排气各1例，合并气胸经胸腔闭式引流2例，其余17例均卧床、吸氧，针对性给予解痉平喘、止咳、止吐、止痛等保守治疗，21例均以抗生素防治感染，经过临床和影像学评估后，患者症状消失，纵隔气肿均自行吸收，痊愈出院，平均住院日8.2 天 ( 4-31天)。1个月门诊复查、1年后电话随访均未见复发。

3．  讨论

        自发性纵隔气肿(Spontaneous pneumomediastinum，SPM），是无明显诱因的纵隔内气体积聚。1944年Macklin提出“Macklin效应”，即终末肺泡破裂后，由于肺远端和肺门的压力阶差，气体进入肺间质并沿肺血管间隙向肺门扩散，然后沿着气管间隙或淋巴管系到达纵隔[1]。SPM发病率不高，约为1/800-45000，常发生于青壮年，男性多于女性[2]。依据有无张力，可分为张力性和非张力性两种。临床以非张力性纵隔气肿多见，往往因症状较轻被忽视；张力性纵隔气肿较为少见，但症状较重，可能由于大气道破裂，大量气体进入纵隔内，导致纵隔内高压，可严重影响呼吸、循环功能，造成严重后果[3]。

        目前尚未发现SPM确切的病因，国内外文献报道其易感因素、促发因素很多，如剧烈咳嗽、呕吐，运动，分娩，癫痫发作，支气管哮喘发作，使用酒精、毒品、吸入有毒物质等。能造成胸腔内高压的疾病或症状与本病的发生率直接相关[4]。

        纵隔气肿常无显著的临床表现，易漏诊或延迟诊断[5]。当出现相关症状时，如高度怀疑纵隔气肿，需尽快诊断。主要临床症状为胸痛，还有咽痛、吞咽困难、进食困难、颈部不适、持续咳嗽、气急等。颈胸部的皮下气肿是纵隔气肿的特征性表现之一，部分可有Hamman征，心音遥远，极少数同时伴有气胸、心包积气[6]。在鉴别诊断时，需拓宽思路，充分考虑到心脏、肺、食管、骨骼和肌肉等相关因素，可通过完整的病史、细致的体格检查、心电图、影像学、内镜检查来协助诊断。

        诊断纵隔气肿的客观依据主要靠影像学。胸片因其简单快捷而最为常用[7]，要注意没有侧位胸片的情况下，约有一半的病例将会漏诊。因为当气肿量较为有限时，往往在胸部正位片上表现为胸骨后线状或带状的透亮影，而侧位片则较为明显。胸部CT近年来已成为诊断和评估疗效的可靠方法[8]。不仅能确定纵隔气肿解剖位置，并可进一步明确诊断约30%胸片不能确诊的病例。可用于临床可疑病例、有潜在病因和相关的肺部病变的病例，从而为诊断和治疗提供依据。有创的检查手段，如呼吸道、消化道内镜检查和食管造影，可以用来排除气管、食管破损，但操作过程中有造成损伤加重的风险，因此并不作为必须的检查[9]。但在有身体接触的运动、剧烈咳嗽、强烈怀疑滥用药物，特别有发热、出汗和白细胞增高，任何一开始就高度怀疑且需排除食管破裂、气管穿孔的病例均有应用指征。

        SPM患者在是否预防性使用抗生素的问题上仍存在争议，大部分文献报道通常至少需使用广谱的头孢菌素一天，特别是在高度可疑感染的病例。也有学者认为抗生素可能掩盖某些真正的感染表现而提倡谨慎使用[10]。

        对SPM的治疗，国外文献报道大多门诊治疗随访，而无需住院，伴有支气管哮喘、肺部感染、气胸、纵隔可疑感染者入院治疗，也有部分报道提倡立即住院或是加速诊治进程。住院患者中，无张力性纵隔气肿、迟发性气胸和气道压迫者，予卧床、吸氧等保守治疗，大量皮下气肿者需切排引流气体，大部分患者均可数日内痊愈出院，再发病例极少。

        考虑到本病大部分属于良性病程，从为患者减轻经济负担角度，对于非张力性纵隔气肿门诊随访也是可以尝试的，除非诊断不明，有潜在疾病需特殊治疗、不排除脏器穿孔可能的病例，需进一步检查而住院。

        综上所述，SPM多数情况下为自限性的临床过程，总体预后良好。胸痛是主要症状，但临床特点广泛，需仔细询问病史，发现易感因素、促发因素，同时注意鉴别诊断。单纯胸片检查往往不够，应配合胸部CT进一步确诊，我们提倡只在必要时行食管造影、食管镜和气管镜等辅助检查。是否住院、采取积极的诊疗措施需根据不同病情，执行个体化方案。对非张力性纵隔气肿，氧疗能促进纵隔内气体吸收，且保守治疗反应良好；但张力性纵隔气肿病情发展可能较快，较为凶险，皮下气肿可扩散至颈部、面颊、胸壁及双上肢，也可通过疏松的腹膜后组织扩散至腰部及会阴部，严重者影响患者呼吸循环功能和生命体征稳定，故需及时切开皮肤引流气体等有创措施。