前列腺癌早期诊断——指南解读

        前列腺癌如何早期诊断-----我国前列腺癌发病率逐渐升高，多数地区新确诊患者中晚期比例高于欧美国家，这将对我国前列腺癌患者的治疗效果及长期生存产生直接影响。
        为促进泌尿外科同道科学、规范地开展前列腺癌早期诊断工作，编写成员在《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》的基础上，结合我国前列腺癌早期诊断现状，参考国外指南中的相关内容及最新文献报道，首次形成此“中国前列腺癌早期诊断专家共识”。前列腺癌发病率有明显的地域和种族差异。本文中的“前列腺癌早期诊断”特指“临床局限性前列腺癌的诊断”。
        在世界范围内，前列腺癌发病率位居男性恶性肿瘤第2位。我国前列腺癌发病率较低，但近年来呈显著上升趋势。自2008年起，前列腺癌已成为泌尿系统发病率最高的恶性肿瘤，2009年的发病率达到9.92/10万。国内前列腺癌发病率城乡差异较大，特别是大城市的发病率更高。
        目前学术界较为公认的前列腺癌早期临床诊断模式为“三阶梯”法：①通过血前列腺特异性抗原（PSA）等肿瘤标志物检查和直肠指检（digital rectalexamination,DRE）发现可疑病例。②视具体情况，选择经直肠前列腺超声（transrectal uItrasongraphy,TRUS）、多参数磁共振扫描（MRI）等影像学检查完成可疑病灶的定位诊断。③通过TRUS引导下的前列腺系统活检获得病理诊断。

        指南要点：
        一、PSA检查
        1.PSA筛查：基于PSA的前列腺癌筛查特指在没有症状的特定健康男性人群中进行PSA检查，目的是早期发现前列腺癌，并最终降低其病死率。
        2．临床PSA检查及结果判定：PSA检查不同于PSA筛查，我国临床PSA检查往往发生在泌尿外科门诊及年度健康体检。临床PSA检查需注意以下几点：
        （1）PSA检查指征：①50岁以上伴有下尿路症状的男性需行PSA检查；②有前列腺癌家族史的男性，巧A检查时间宜提前到45岁；③DRE或前列腺影像学检查异常的男性也应进行PSA检查。
        （2）检测频率：①45~49岁、DRE正常、PSA>1μg/L者，1~2年复查PSA；②DRE正常且PSA≤μg/L者，50岁时复查；③50岁以上如DRE正常、PSA<3μg/L且没有其他穿刺适应证，1~2年复查PSA。
        （3）影响因素：影响血清PSA水平的因素包括前列腺机械性挤压（如DRE、尿储留、膀胱镜检查等）以及尿路感染、血尿等因素，故检查应在射精24h后，膀胱镜检查、导尿等操作48h后，DRE检查1周后，前列腺穿刺1个月后进行，建议PSA检测时同期行尿常规检查以排除血尿和／或炎症的影响。
        （4）PSA正常值：血清总PSA(tPSA)>4.0μg/L为异常，对初次PSA异常者建议数周后复查。血清PSA受年龄和前列腺大小等因素的影响，有数据显示我国男性不同年龄段PSA水平分别为40~49岁≤2.15μg/L，50~59岁≤3.20μg/L，60~69岁≤4.10μg/L，70~79岁≤5.37μg/L，均低于西方国家男性。
        二、DRE
        DRE简便易行，受检患者无痛苦，是前列腺癌早期诊断的重要检查手段，编写组成员建议泌尿外科医师必须熟练掌握DRE操作技能。大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，肿瘤体积超过0.2ml时容易被DRE检出。约18％的前列腺癌患者是单独经由DRE发现的，而且DRE异常的患者往往具有更高评分的前列腺癌。
        三、影像学检查
        1.TRUS:TRUS检查中，典型的前列腺癌外周带低回声结节征象并不常见，尤其对于早期前列腺癌患者，TRUS检查价值有限，诊断特异性较低。此外，单纯TRUS引导下的兴趣点穿刺并不能取代系统穿刺。
        2.MRI:MRI在前列腺癌诊断中的价值近年来获得越来越广泛的认可，尤其是结合波谱分析、动态弥散加权等序列的多参数MRI技术，对前列腺癌的早期诊断和临床分期均有较大的价值。由于早期前列腺癌病灶体积小，呈多灶性、分散性生长，因此对于初次穿刺阴性的患者，通过TRUS与多参数MRI影像融合技术可实施前列腺靶向穿刺活检，国外文献报道可提高约20％的早期前列腺癌检出率。
        3．其他：CT及全身核素骨扫描技术在前列腺癌早期诊断中的临床价值有限，仅对判断淋巴结、骨骼转移具有辅助作用。
        四、前列腺穿刺活检
        前列腺穿刺活检是确诊前列腺癌最可靠的手段，准确、有效的前列腺穿刺活检对于早期前列腺癌的诊断有重要意义。一项中国前列腺癌联盟（CPCC）开展的前列腺穿刺活检现状调查结果显示，我国前列腺穿刺活检患者与欧美国家相比具有年龄大、PSA高、前列腺体积小、Gleason评分高、阳性率低等特点。这可能与不同地区采取的穿刺策略不同有一定关系。
        本共识建议的前列腺穿刺活检指征包括：①DRE发现前列腺结节，任何PSA值；②MRI、TRUS等检查发现异常，任何PSA值；③PSA>10μg/L；④PSA 4~10 μg/L，f/t PSA异常或PSAD值异常。