美国克里夫兰诊所学习心得 — 境外学术交流

        本人于2015年10月16日至2015年12月16日有幸参加了浙江省卫计委组织的赴美国克里夫兰诊所（Cleveland Clinic）的短期进修项目，时间虽短，但本人收获颇丰，感谢省卫计委、医院和科室给我这次宝贵的机会，现将2月来在克里夫兰诊所的所见所闻以及心得体会总结如下：

        克里夫兰诊所的基本情况：克里夫兰诊所在我们中国还是比较有名的，以前参加卫计委进修项目的医护人员都对其情况都做了比较详细的介绍，我在这里就简单介绍，克里夫兰诊所是一家“非盈利私立医院”，总部有数十座大楼，都能通过室内走廊或者天桥连接，美国的医院员工/床位一般都大于20/1，克里夫兰诊所也是如此，拥有1300张床位、100间手术室（分布在多座大楼内）、3000多位医生、15,000多名护士和医生助理，全院职工数量接近43,000人，每年营业总额达60亿美元。在海外有多家医疗机构，包括迪拜克里夫兰医疗中心，多伦多克里夫兰医疗中心等，在克里夫兰市，包括社区医院在内有十余家分支机构，在2014年的全美5000多家医院排行榜中，克里夫兰诊所总排名位第四（梅奥诊所、麻省总医院、约翰.霍普金斯医院位于前三位），其中心脏外科和泌尿外科排名第一，心脏外科连续20年全美排名第一。

        1.模式及管理：

        Cleveland Clinic很早就一直在宣传和倡导的Group Practice Model（团队诊疗模式），意思是把某个器官或疾病系统的有关专业结合起来，按照系统、疾病来划分，组建成各个Institute，为患者提供更高水平的医疗服务，也就是“多学科综合治疗”。

        我们所在的消化疾病研究所（DDI）在全美排名第二，包括了消化内科、普外科，连同肝胆胰外科、肝移植中心、结直肠外科，是一个很大的中心，年手术量近两万例，以IBD患者为例，因为常常需要同时看结直肠外科医师和胃肠内科医师，所以在这种模式下，两个科室的门诊就一个走廊之隔，病人可以得到时间相近的预约，很快看完两个专科。这也是Cleveland Clinic的院训“Patients First”的一个重要体现。

        Cleveland Clinic使用的是全美闻名的EpicCare系统，据说每年的维护成本要10亿美元。据说使用该系统为Cleveland Clinic节约了不少成本。

        医师的聘用特点是合同每次只签1年，所以随时有可能要收包袱走人，每年会有年终评估，决定去留、薪资涨幅等。医生聘用一般由科主任决定，科主任以上需要中心（institute）、人事部、院长任命。Cleveland Clinic近年在病人就医体验（Patient Experience）方面抓得很紧，这也是顺应美国医疗体制改进的需要，目前由来自于结直肠外科的Merlino医生负责全局工作。在他的带领下，每年举办就医体验峰会，有不小的影响。

2. 以病人为中心的关怀：

        在建院初始，克里夫兰诊所就制订了“Patients First”的宗旨。

        （1）酒店式的、充满艺术气息的医院，也是无障碍、无歧视的医院，甚至有安慰宠物狗的服务。

        （2）患者的知情权：通过MyChart系统，患者可以在网上了解自己的详细资料，包括我们国内所不能直接查看的病程录、手术记录等主观病历。

        3、门诊：

        美国的门诊一般采取预约制，HPB门诊在门诊楼的10楼，与移植外科门诊同一层，一般是STAFF（Attending）才有资格坐门诊，HPB的Walsh医生周二坐门诊，一天，中午不休息，病人总共约30余人，诊室总共有5~6间，护士负责接待病人、安排病人进哪个诊室、以及安排就诊后病人的住院手术时间，病人进入诊室后，由Staff下面的Resident先询问病史，这也是锻炼Resident的问病史能力，Resident病史采集结束后，向Staff汇报，然后主治医生进入诊室，到克里夫兰诊所就诊的病人一般都经过下一级医院的诊治，诊断一般都比较明确，都带有下一级医院或其他医院的病情资料，如果在克里夫兰诊所附属的社区医院就诊过的，在门诊的电脑系统就可以查看病情资料，就诊开始先拉拉家常，什么你是哪里人，在哪里看过，哪个医生看过，或者哪个医生和我打过电话（美国的病人一般都比较信任医生，特别是像克里夫兰诊所这样的大医院），然后再详细询问病史，每个病人都做专科体检，明确后，主诊医生决定治疗方案后，向病人介绍病情，包括诊断，以及后续的治疗方案，Walsh医生一般会使用一个肝胆胰系统的模型，这样更加直观，病人容易理解。就诊结束后，护士负责住院手术和随访的安排。克里夫兰诊所也开设了“DAY OUTPATIENT CLINIC”，诊费与普通门诊相差不多，主要是为一些介于急诊和预约门诊之间的病人提供方便，但是需要等待。

        4、住院：

        美国的病房一般最多2人间，中间一定用帘子隔开，择期手术的病人手术当天来住院的居多，早上查房很早，6点，据说是为了与病人的早餐时间错开，病房里很安静，其实美国医生是比较随便的，这随便指穿着，比如查房不需要穿白大褂，便装就行，查房时可以拿着咖啡，但是不能带入病房，可以放在病房外面的护栏上，带有隔离标志的病房进入前要穿隔离衣，推门进入的柜子上就有，很方便，查房时刻以坐着和病人聊天，显示医生和病人其实是比较平等的关系，即使是有并发症的病人，查房时也比较理解，没有见过大吵大闹的。进病房前涂抹消毒液，出病房后后再次涂抹（我觉得他们的消毒液很方便，一只手手轻轻扳一下喷嘴就可以）。

        5、手术：

        美国的医院在每个环节都尽量和病人沟通，让病人对自己的病情以及手术等情况有一个详细的了解，做好心理准备，手术室没有术前准备室，也没有术后恢复室，接台的手术病人必须等上一台手术病人送出手术室后才能送下来，尽量避免病人在手术室的等待时间，病人送入手术室后，首先接待的是护士，在手术间门外等待的时候，护士会和病人拉家常，尽量让病人心里放松，手术其实每个病人都是担心的，美国人也不例外，我们在手术室见到哭泣的病人还是不少的。病人进手术间后，麻醉医生，主刀医生都会和病人再次交流。

        先进的硬件设备：

        克里夫兰有5个手术室，约100个手术间，心脏外科有独立的心脏外科楼和手术室，医院总共有7、8台机器人系统，分布在各个手术室，其中有一台专门为培训使用，还有其他先进的设备，包括最新的纳米刀。

二、医学生的成长和培养模式：

1、美国的医学教育模式：（1）4年本科+4年医学院；（2）住院医师培训（Resident）；（3）专科医师培训（Fellow）

2、培养模式：美国的医院只是医生培养的平台，而不是医师培训完成后就业的单位，实行双向选择，受培养的医生有申请在所希望的医院进行培训的权利，医院也有选择RESIDENT和FELLOW的权利，医院如果想挑选优秀的RESIDENT和FELLOW，必须得有先进的医疗水平和带教水平，就外科医生的手术带教来说，按照RESIDENT和FELLOW的年资不同，会有步骤地进行培训，低年资的RESIDENT往往作为二助，拉钩暴露是本职工作，但是有些手术Attending不上台的时候就作为一助，结扎、电凝切割都是应掌握的；到了高年资的RESIDENT或低年资的FELLOW，应掌握进腹、分离以及一些胃肠缝合；高年资的FELLOW就比较放手了，独立进行胆道、胰腺的缝合，甚至机器人WHIPPLE手术的重建步骤。ATTENDNG还是很放手的，有时候就过来问一下“怎么样？”，如果FELLOW觉得没问题，甚至都不上台。在手术过程中，对解剖、手术步骤、以及手术的注意要点都会做详细的讲解，“ARE U HAPPY？”。

3、外科住院医生（Resident）的一天:6点查房，RESIDENT或FELLOW 带领，3~4个人，当场完善电子病历，包括病程录和医嘱。查房后参加各种早会。接着是参加手术，手术安排最早7点就开始，肝胆胰外科手术不多，一般下午下班前能准时完成，拖班比较少，周一和周四为手术日，术后病人处理。

4、每周各种固定时间的学习讨论会：周二早上HPB conference,下午Liver Pathology Conference；周三早上General Ssurgery Residents Conference/M&M，周三下午Intestine Pathology Conference, Pancreas Tumor Board；周四上午Liver Transplant Education Conference，下午Liver Tumor Board；周五中午Liver Selection Committee等等。

三、肝胆胰外科（HPB）和移植中心：属于消化病研究所的一部分，WALSH医生是HPB的主任，也是普通外科的主任，来过浙江省人民医院和邵逸夫医院，擅长胰腺手术，美国肝胆胰外科以胰腺手术为主，克里夫兰胰腺手术一周约5、6台，一年200台左右，HCC较少，一般为胆管细胞癌和转移性肝癌，如果可切除的尽量手术治疗，不可切除的射频治疗，或者减瘤姑息治疗，手术解剖精细，新的理念、技术能及时得到应用，就胰腺癌来说，追求R0切除，对于侵犯腹腔干的胰腺癌，如果肠系膜上动脉能提供入肝血流的，行腹腔干切除，切缘纳米刀的使用。根据胰腺癌分期的早迟和病人的医院，选择手术方式，如果是机器人WHIPPLE，一般选择“杂交手术”，即腹腔镜切除+机器人重建。移植中心主要以肝移植为主，包括DDLT和LDLT，也有胰腺移植，小肠移植，腹腔多脏器移植等，都由同一团队完成，每年肝移植200余例。

        此次美国之行，虽然只有短短的两个月时间，但是让我感受了美国医院先进的理念、管理，学习和观摩了很多新的技术，获益匪浅。今后希望将学习到的同自己的临床实践结合起来，更好的为病人和医院服务。

        最后，感谢浙江省卫计委的领导、老师，以及医院和科室的领导和各位同事的支持！