英国Southmead Hospital进修见闻 — 境外学术交流

发布时间：2015-12-30 浏览量：2412次来源：杭州市第一人民医院

我有幸于今年9月至12月赴英国进行为期3个月的临床进修，在此首先要感谢浙江省卫计委、院领导以及科室领导的支持与帮助才能促成此次学习。在英国进行临床学习首先得了解英国的医疗体制，因此我作下简单介绍。

英国是世界上少数几个实行免费医疗制度的国家之一，其国民医疗服务NHS（National Health Service）是世界上最大的公共基金医疗服务。NHS的所有经费来源于国家税收，其运营由英国卫生部监管。国民医疗服务NHS为居住在英国的人提供由生到死的全面的医疗服务。不论个人收入多少，是否为纳税人，只要在英国有居留权，就可以享受免费的医疗服务。六十年多年前，英国国民医疗服务设立之初的原则就是为每一个人服务；在每一个环节上免费；根据医疗的需要而不是医疗的费用。时至今日，这个机构不断发展和完善，强调以社区为基础的基层保健的重要，并且很好的把各个等级的医疗服务与各种社会资源结合起来。

除了公共的NHS服务，英国也有一些人购买商业医疗保险从而获得更多的医疗选择。英国国民医疗服务体系是世界上第三大政府机构。在英国，英格兰、苏格兰、威尔士、北爱尔兰的四个NHS是独立存在并自主管理的，这其中英格兰NHS不论从员工数量或者服务人数都占全英国NHS的80%以上。但由于NHS的经费每年都以超过通货膨胀率的速度增长，预算超支与更多的医疗需求无法满足已经是一个严峻的问题并且也是一个巨大的挑战。

NHS系分两大层次。第一层次是以社区为主的基层医疗服务，例如家庭医生（General Practitioner, 简称GP）、牙医、药房、眼科检查等。每一个英国居民都得在家居附近的一个GP诊所注册，看病首先约见GP。任何进一步的治疗都必须经由第一层次的基层医疗转介。第二层次医疗以医院为主，包括急症、专科门诊及检查、手术治疗和住院护理等。

我所进修的医院是Southmead Hospital,位于英格兰西南地区Bristol，隶属于North Bristol NHS Trust。于1902年创建，在第一次世界大战期间作为一家军事医院，该院目前占地面积约370亩，是英国第二大的医院，是西南地区的最大医院，其拥有欧洲最大最先进的医疗大楼Brunel Building，耗资约43亿人民币，于2014年正式投入使用。该大楼拥有800张病床，24间手术室。该医院为三级医院，因此只负责急诊以及从下级医院或GP那里转来的病人。

初到Southmead Hospital给人的感觉完全不像国内的医院，医院没有体面的大门，只是在进出口地位置立了一块牌子，表明自己的身份。院内环境整洁，绿化面积大，有多幢独立的平房和小高层，连最高的Brunel Building也没有超过五层。门诊诊室主要设在Brunel Building一楼，病人采取预约制，均是从二级医院或者GP那里转上来的，不接受常规门诊。因此门诊大厅没有拥挤的病人，相对安静。医院内有相当数量的志愿者，无偿服务病人，其中包括帮助患者办理住院手续。门诊大厅设计人性化，设有水果店、超市、多家咖啡吧。门诊大厅常会做一些健康宣传活动，发放一些知识手册。每个专科科室也会定期作一些专科介绍，比如有一次肾内科把血液透析仪器放到门诊大厅，跟就诊病人介绍相关疾病及工作原理。我所在的泌尿外科甚至将两台目前世界上最先进的机器人放在门诊大厅，现场介绍如何通过机器人做手术，并演示利用机器人剥葡萄等操作。大厅设有钢琴等娱乐设施，志愿者可申请现场演奏，舒缓就诊病人的紧张情绪。一个consultant(相当于国内的带组主任医师)门诊一般分普通门诊和专科门诊，比如泌尿系疾病门诊或者肾癌门诊。门诊病人在等候大厅候诊，轮到后由护士或者医生带入就诊室。病人对医生非常尊重，就诊时穿着相对正式整洁，而且非常有礼貌。就诊过程中医生会详细将病情告知患者，即使是程度非常严重恶性肿瘤也是首先告知患者，因为他们认为患者自己有权利了解自己的病情，至于家属对病情的了解，取决于患者，患者希望家属知道会告知，医生一般不会对家属告知病情。就诊过程中，医生会给患者提供自己的意见，也会列出可供选择的治疗方案，最终的决定权还是在于病人自己。一般每个门诊病人需就诊半个小时。半天大概会看5-15个病人不等。一个病人就诊结束后，医生会带病人到秘书那，进行预约手术或者下次随访。

在正式上班前，医院给即将进入临床一线的员工，包括我们，进行了为期两天的培训，内容十分丰富，既紧扣临床又贴近日常生活，主要包括NHS的介绍、平等和多元化、院感控制、公共应急事件、医疗安全、卫生健康、浪费与环境、病史收集、正确操作、保护儿童、防止家暴、矛盾冲突、食品安全以及火灾演练。在火灾演练中将我们拉到空旷的草皮上，现场模拟各种火灾类型，教学员如何正确使用各类灭火器以及如何逃生，十分受用。经过岗前培训，让我体会到了英国医疗体系的完善，真正做到了以人为本，这个人不但包括病人也包括医疗工作者，保障好每一位医疗工作者，更好地为病人服务。培训结束后有类似国内公会的工作人员邀请我们加入公会的各种活动，包括健身、跑步、瑜伽、游泳等，让每个工作者通过类似活动娱乐身心，同时感受到在医院工作的幸福。

我所在的泌尿外科在英国实力雄厚，拥有13名consultant,建立了泌尿系结石、尿控、上尿路肿瘤、下尿路肿瘤、男科等亚专科，主要开展难度较大的手术。该科也是在英国较早拥有泌尿外科专科机器人的科室之一，机器人主要用于相对复杂的手术，包括前列腺癌根治手术、保留肾单位手术、膀胱癌根治术以及尿路重建手术，年开展手术数量及质量均在英国前列。科室多名成员担任欧洲及国际是各类泌尿外科学会的重要职位，是各类指南的编写者以及SCI类杂志的审稿专家。科室科研能力强，就拿professor一人来讲，发表过250篇SCI论文，拥有科研经费达5000万人民币。科室有相当一部分不是真正的临床人员，但却承担着重要的临床任务，比如科室设有经理、秘书，其中每位consultant有专门的秘书，帮助所在consultant组的录入病例，收集资料，通知出入院，联系GP，预约病人等事务。我到泌尿外科报道的第一天，就是科室经理向我们介绍科室的相关情况。泌尿外科办公室就像一个巨大的IT办公室，所有人员包括教授、consultant、主治医师、注册医师、经理人、秘书等都在一间大厅里办公，没有独立的办公室。但是专门设立的病人谈话室，是为了保护和尊重病人的隐私。办公区域与住院病房完全分开，在同一层但不在同一区域，医务人员进入到病房均需暴露前臂，为了预防感染。病房内单人间居多，病情相对较重的患者会被安排在护士台前的病房，容易照看。病人住进医院后一切都是免费的，从术前准备、手术、术后用药及护理，自己不需要掏一分钱。

我所在的泌尿外科每周会进行一次MDT，包括下尿路MDT和上尿路MDT两个会议室，疾病包括前列腺癌、膀胱癌、肾癌、睾丸癌以及疑难病例。一般开会前一小时秘书会把病历准备好，如果需要与GP视频讨论病情，会做好准备工作。会议参加人员常规包括泌尿外科专科医生、肿瘤科医生、放射科医生、病理科医生以及相关秘书。开始后秘书会逐个列出需要讨论的病历，consultant和秘书进行病情介绍，然后放射科医生读片、病理科医生对会有病理的切片进行详细讲解，最后大家讨论治疗方案。讨论中秘书会将意见记录下来，结束后发给GP或者下级医院。

作为此次临床学习的主要目的就是学习泌尿外科微创技术，尤其是机器人下开展的各类手术，因此学习重点主要放在机器人手术室。医院手术室跟国内手术有一定的区别主要表现在家属可以陪同病人进入手术室内等待，这一点非常人性化，可以减少病人焦虑的情绪，病人送到手术间后，手术室内一般只有麻醉人员和护理人员，不允许参观者或其他人进入，待麻醉结束后手术等相关人员才能入内，但绝对不允许拍照，除非事先得到患者的同意。手术室护士的培养会相对专业，比如有些护士主要配合泌尿外科，有些专门配合骨科。一般手术，医务人员包括上台手术的医生不常规佩戴口罩，包括一些开放的小切口手术也不会佩戴口罩，但是比如进行阴茎假体植入等植入类手术，还是要求佩戴的。手术正式开始前还有一次严格的审核程序，包括患者的相关信息，手术的相关信息，包括我们临床进修者，都要详细记录在手术档案里。一般手术室气氛会相对轻松，可以播放音乐，因为当地研究认为音乐可以舒缓紧张情绪，提高手术效率，手术室内也可以吃点点心，有免费咖啡等饮料供应。当然，不能在手术台旁。以上一些细节，是跟国内的一些理念有较大冲突的。

英国的培养机制是医学院毕业后进入五年左右的注册医师培养，这期间会在不同的医院进行学习，完成后就会进入亚专科领域的主治医师培养阶段，比如有些医师叫做微创fellow，有些直接是机器人fellow，有些是结石的fellow。需要培养6-8年，这期间fellow也不会固定在一家医院，而是可以轮转整个英国的相关专业医院。因此机器人手术常常会是一个机器人的consultant带着一个相关专业的fellow来手术，consultant对fellow的培养非常重视，常常会手把手教，因此成长非常快。有些难点，consultant甚至会停下手术，专门跟fellow讲解技术要点。手术开始前consultant也会特别和我们交代，如果遇到不懂的或者有问题，可以直接打断他手术去咨询，可见医院对医生培养的重视。

微创技术在泌尿外科发展多年，但机器人手术在我国起步不久，而欧美国家已经拥有丰富的机器人经验。Southmead hospital机器人技术十分突出，能开展机器人下肾脏部分切除、前列腺癌根治术以及膀胱癌根治术加尿路重建。因为所在医院为三级医院，因此前列腺癌及膀胱癌病人非常多，一年大概能开展200台左右的前列腺癌以及50台以上的膀胱癌。精准的技术、清晰的解剖以及娴熟的配合让我受益匪浅。尤其在前列腺尿道吻合以及全腔镜下尿路重建，与我国的一些手术方式，有一定的不同或者有许多改进之处。

另外，放射科、B超室等专业科室人员经常参与手术，比如经皮肾镜手术需要放射科医生介入，放射科医生除了会帮助定位外，还会建立经皮操作通道，泌尿外科医生只需要负责碎石即可。但相比机器人手术，其他手术比如腹腔镜下手术、前列腺电切、输尿管镜以及经皮肾镜手术优势并没有那么突出。另外感受较深的是手术中会较多使用ham-o-lock、免打结线、吻合器、止血材料等价格较高的耗材，一方面是手术需要，一方面是因为虽然价格昂贵但对病人而言都是免费的，因此最大程度为患者考虑。住院患者的周转率快得惊人，常常是秘书通知哪来来住院，哪天就手术，一般的二三类手术，包括肾脏部分切除术都是术后一天出院，前列腺癌根治术术后两天出院，全膀胱患者术后五天出院。一方面当然是技术的保障，但另一方面也是NHS财政负担过重以及需要排队手术病人多有关系。

虽然英国医疗事故相对较少，病人也非常尊重医务人员，但仍然会有一定数量的医疗纠纷，三级医院泌尿外科一般一个consultant每年会有一起医疗纠纷，NHS对医疗事故十分重视，要求医生治疗中如果出现差错，要如实告知患者，如果没有出现严重并发症，一般的患者都会理解医生，如果出现纠纷会有专门机构去处理纠纷，不会影响医生正常的工作。但会保护隐私的情况下拿出来讨论，以避免再次发生类似的医疗差错。

此次英国进行之行，短暂而充实，看到了存在的差距，也学习了国外先进的技术以及理念，再次感谢浙江省卫计委、院领导以及科室领导的给我这次难得的机会，在今后的工作中定当将所学之处用于临床，取长补短，为医学事业继续贡献绵薄之力。