心脏超声医师英国学习汇报 — 境外学术交流

        在医院领导、科室领导及各位同事、家人的支持下，我参加了浙江省医疗卫生国际合作发展中心组织的2015年赴英临床进修项目选拔，非常荣幸地于2015年9月至12月在英国进行了为期三个月的临床进修。在此，我简略地叙述一下我的进修见闻。

         一、英国国民医疗保健制度简介

        自从1948年开设以来，英国国民医疗保健制度（简称NHS）已经发展成世界最大的公积金医疗保健体系。同时它也是最高效，最平等，最广泛的体系之一。NHS源自于一个长期持有的理想，即一个完善的医疗保健体系应该无视财富适用于所有广泛大众。该原则始终都是NHS的宗旨与根本。除了某些医药处方以及眼科和牙科收费之外，NHS对任何一个英国公民提供免费的医疗保健服务。据目前统计已有超过六千万民众受益。它的覆盖面已经渗透到各个方面，从产前筛查，咳嗽感冒的例行诊疗，到心脏直视手术，事故与紧急治疗以及临终关怀。虽然资金的募集主要来自于国家税款，但NHS服务按地区不同，英格兰，北爱尔兰，苏格兰，和威尔士实行独立的管理。NHS的员工超过170万人。当然，其中只有将近一半被授予临床诊断资格，包括120,000名医院的医生，40,000名普通的全科医生（GP），400,000名护士，和25,000急救车雇员。论及员工数量，全球仅中国人民解放军，沃尔玛超市产业链和印度铁路的雇员超过了NHS。

        卫生部监管整个NHS，卫生部的国务秘书作为部门负责人直接向首相汇报相关工作。卫生部掌管10个英格兰的计划卫生当局（SHAs），他们监督NHS在英格兰的所有动态。转而，每个SHA又监督所有在当地的NHS。苏格兰，威尔士和北爱尔兰独立地管理当地的NHS服务。很难评判一个医疗保健系统的高效性。NHS与其他的医疗保健系统一样，从来没有持续和系统地测量过病人们的健康变化。因此无法确切地指出由NHS支出的每英镑能够提高国民的健康究竟有多大。在英国自NHS的成立以来，预期寿命已持续上升同时婴儿死亡率一直在下降。调查还显示，患者普遍对NHS的治疗看护表示满意。尤其是那些直接接受NHS治疗的人们往往对其有更高的评价。

        英国的国民医疗体系决定了如果你不是急诊,那么你不能直接去医院,而是先到家庭医生GP(General practice,全科医生)处就诊,再由GP的大夫视情况来决定是转到医院去进一步治疗,还是直接开药。因此，英国公立医院不会出现国内医院里人满为患的景象。但是也存在一定的弊端，比如非急诊手术等待时间非常漫长，半年左右是非常常见的情况。在公费医疗体系之外,英国的私立医院非常兴盛,富裕阶层则基本上选择前往私立医院就诊。私立医院的薪水待遇很高,使得公立医院优秀的医生按耐不住,纷纷跳槽至私立医院。优秀的医疗资源涌向私立医院,公立医院只能加大外籍医生的引进力度,而来自英国前殖民地国家,英文是第一语言的医生则倍受青睐。

        英国医患之间的关系比较和谐，我想这首先得益于国民医疗保健制度，其次，每个部门、科室都有专人负责投诉，最后还跟英国人的素养有关，在公共场合大声喧哗和影响其他人是非常粗鲁的行为。因此患者不会直接在医生面前有任何不礼貌和冒犯的行为，如果有不满意情况他们会向医院管理部门写邮件或者当面投诉。

        二、布里斯托

        此次学习的目的地是英国西南城市布里斯托。布里斯托（Bristol）建市于1542年，市区由埃文(Avon)河贯穿全城，与著名旅游城市巴斯(Bath)、东北萨默塞特郡(North East Somerset)、北萨默塞特郡(North Somerset)及南格洛斯特郡(South Gloucestershire)接壤。此城延伸至布里斯托尔海峡(Bristol Channel)海岸。人口410,500，是英国西南部的第一大城市。自中世纪起成为一个重要的商业港口，曾经作为仅次于伦敦的第二大城市达半个世纪之久，直到1780年代被迅速发展的利物浦、曼彻斯特以及伯明翰超过。如今这里仍是英国重要的航天、高科技工业及金融贸易中心，距离伦敦120英里，拥有一个国际机场----布里斯托国际机场。全市有两所大学，分别是布里斯托大学和西英格兰大学。其中布里斯托大学在2015/16QS世界大学排名中全球第37名。布里斯托有着著名的Clifton Suspension Bridge，是一架悬索桥，这里是现代蹦极运动的发源地，而且是英格兰著名的热气球运动基地，每年大约8月份举办热气球节。

        三、学习介绍

        此次前往布里斯托进修的医生一共有4名，其他三位在Southmead Hospital Bristol进修。我进修的医院是University Hospital Bristol（UHB）里面的心脏研究所(Bristol Heart Institute，BHI)以及皇家医院(Bristol Royal Infirmary，BRI)住院部里的心脏超声科,UHB是一个医院集团，它包含多个医院，如口腔医院、儿童医院、眼科医院等。BHI是其中一个，它成立于2009年，主要为布里斯托及英国西南地区的心脏病患者提供医疗服务。BHI所接收的患者很大一部分是心脏瓣膜病患者、冠心病患者以及隔壁儿童医院的先心病儿童成年后转到BHI继续治疗及随访。                     

        首先介绍一下我的进修日程安排，我进修的专业是心脏超声，负责安排我日程的导师是一位心内科的Consultant Radwa Bedair，是来英国工作了十几年的埃及人，专业方向为成人先天性心脏病的诊断及介入治疗，可能因为同是外国人的缘故她讲的英语我可以听懂，而英国当地人的英语不太容易听懂。去医院报到的第一天，她首先详细询问了我想要进修的防线方向和内容，然后根据我的需求制订了一个日程表，前五周主要在门诊及住院部学习经胸心脏超声(TTE)，右心造影（Bubble Study）以及负荷心超(Stress Echo) ,中间四周主要观摩经食道心脏超声（TOE）、心外科手术及介入手术中的TOE。最后两周主要在BRI隔壁的儿童医院观摩小儿心超和Southmead Hospital简单了解一下他们的乳腺超声检查。

        首先说一下大家接触最多的常规经胸心脏超声检查（TTE）流程 ，护士或者医助首先告诉心超医生即将要检查的病人名字，这样心超医生会对病人情况有初步了解，如果是当日的心脏门诊病人通常都会有一本完整的纸质病历提供给心超医生。同时护士进行检查前的准备，男性病人脱掉上衣赤裸上身，女性病人脱掉上衣换成医院提供的衣服，护士将心电图接上后病人躺在检查床上静静等待医生检查。医生进入检查室时首先和病人打招呼、自我介绍及解释这次检查的目的和内容，并核对名字及出生年月日，当然还会询问每位病人是否允许这位中国来的要在这里待三个月的Observer观看这个检查。检查过程非常规范，所有二维及彩色图像都进行动态存图，通常一个正常的检查可能要存图30张左右，其中大部分是动态图。测量数据包括各腔室大小及面积、频谱多普勒、组织多普勒以及心功能测量数据（EF，E/A,E’,DT,TAPSE,MAPSE等），当然如果是阳性病例所存的图及测量的数据会因人而异，通常在50张以上。因此一个检查完成可能需要20-40分钟左右，当然这不包括打报告的时间。但是他们有一部分病人是针对性检查，比如化疗病人只需要进行心功能的评估，某些瓣膜病随访病人只需要描述瓣膜情况及心功能。报告系统和心超机器不在一个房间里面，这样方便病人检查完成后更换衣服，保护病人隐私。他们的报告系统比较完善，记录了检查开始时间和结束时间以及检查房间和仪器名称，可以选择手打报告或者语音输入。每天每个医生的工作量大约是十几个病人，据说最多一次是一个医生一天做了17个检查。这个数字在国内的大型综合医院是不可能碰到的。即使这样，医生经常抱怨病人太多，医生太少，工作太累，压力太大。

        值得一提的是医院的信息化建设非常完善，医生凭个人ID卡或帐号可轻松上网，随时获取最新指南及查询自己所不了解的医学知识；几乎所有医院诊所的影像系统均可共享，患者在一个医院的检查资料及病历资料均可在其它医院查到。因此避免了重复检查以及资料丢失和对病人病情无法充分了解的现象。对于心超医生来说，他所关注的病人的手术历史、随访情况、用药情况及诊治经过均可轻松查到，当他觉得与前一个心超医生诊断有差异或者对于GP制定的心超随访时间间隔不认同时，甚至可以立刻写邮件与其进行讨论。完善的信息化建设方便了医生的工作，同时也非常有利于医生感兴趣病例的随访和学习。这是令我非常羡慕的地方。

        在日程表中还有一个重要内容是参加各种会议，包括MDT (Multidisciplinary Team，多学科团队)，心超读片会，以及其他讲课。MDT是每周一次，每次大约3个小时左右，需要MDT的患者可能有十几位。这是一种多学科讨论会，以Adult Congenital Heart Disease MDT为例，参加会议会有心内科、心外科、放射科、心超中心，还有专门的医学秘书。放射科医师、心超医生或者主治医生读片，并陆续把造影、CT、MRI、TTE、TEE等影像显示在显示屏上。需要MDT的患者的信息以及讨论结果记载在电子病历系统中，最后形成文件打印出来放入病历，作为进一步诊治的依据。在11月份参加了BHI举办的13^thAdult Congenital Heart Disease Study Day，为期一天，每人需交纳10英镑的注册费捐献给慈善机构。讲课内容非常精彩，以大动脉转位、先心病与妊娠、ICD起搏器为主要内容，可能主要讲课对象为护士的缘故，内容比较基础。

        最后讲一下经食道心超检查（TOE/TEE），BHI每周三个上午做TOE，预约时间从9点开始，每个上午最多预约4个病人，但是我在那里的四周里，很少看到预约的病人全部如期而至，医生被放鸽子已经习以为常，这与我一直以来认为英国人都比较守时大相径庭。我一般会在九点准时等在那里（第一个预约病人时间是9点），大部分情况下9点半才会推进第一个病人，等到护士局麻和静脉麻醉做好，医生探头准备好，通常接近10点钟开始检查。负责TOE检查的医生技术娴熟，只要病人可以耐受均进行全面系统性检查，这不同于国内大部分医院只在局麻下进行食管中段位置的针对性检查，他们增加了胃底切面和主动脉的检查，当然是在病人可以耐受的情况下。通常检查耗时30分钟左右。导管室每周也会有一个上午进行TOE检查，是在全麻气管插管的情况下进行，检查对象通常是对普通TOE不耐受、上次检查图像质量差或者术前进一步详细了解病情。介入手术中的TOE,一般会进行实时三维成像，显示缺损、瓣膜、瓣周漏等三维图像，同时监测导管位置。而外科术中的TOE监测通常由麻醉科医生承担，进行术前及术后的针对性检查。

        最后一周在Radwa导师的联系下，有幸去BHI隔壁的皇家儿童医院进行观摩，第一天去病房跟着一位consultant查房，病房装修非常具有童话色彩，每层是不同的颜色，都备有非常多的玩具供患儿玩耍，我所去的病房里患儿全部是手术后或者等待手术的先天性心脏病患儿。医生护士均穿自己的衣服工作，这与其它所有的英国医院是一样的，接触病人之前双手用消毒液消毒这是必须的。令我不解的是，很多年龄小的患儿都光脚在病房里面走来走去，医护人员及家属并不加以约束，他们认为这不会增加院内感染的机率。第二天去参加了儿童医院的Joint Cooperation Committee(JCC) meeting,大部分是术前病人的讨论和复杂病人的诊断讨论。令我意外的是儿童医院的心超图像并没有联网，而是使用CD存储，据说曾经图像联网过，但是系统很快崩溃，我想这可能与他们每个病人动辄近百张动态图片大有关系。后面几天均在心超室渡过，与国内不同的是儿童接受心超检查前均不使用药物镇静，如果患儿自始至终哭闹不止无法检查，就会建议下次检查或者在病房监护下麻醉后进行检查。 平均近一个小时完成一个检查，一个检查室一天最多做7-8个病人，由此我理解了BHI的心超医生为何抱怨工作量大。

        四、其它

        在1948年，时任英国首相Clement Attlee就曾经形容过英国是一个“从摇篮到坟墓”的福利国家，又宣布英国建成世界上第一个福利国家。良好的社会福利带来便利的同时也为懒惰提供了保障，相当一部分人不去工作只靠失业救济金来生活。这些人宁愿在家无聊也不参加工作的原因一是反正不工作可以享受政府提供的高福利收入，另外是工作以后要缴纳高额的税金。既然辛辛苦苦工作比在家不干活领福利都多不了多少钱，就干脆不去工作了，好像每天在家等政府福利就是一种平常的生活方式。终于，政府不堪重负，从2013年4月15日开始，英国设立福利金上限，失业率逐渐有所下降 。

        英国是欧洲肥胖问题最严重的国家之一，仅有极少数国家的情况比英国更糟。世界卫生组织预测，到2030年，英国四分之三男性和三分之二女性将会超重或肥胖。一名英国护士告诉我，他们（肥胖人群）不是一日三餐而是eating all the time。高能量的饮食、肥胖当然也是心血管病高发的原因之一。

        在英国的三个月期间感觉最大的困难仍然是语言，虽然可以进行简单的日常生活和专业沟通，但是要进一步深入地讨论比较难，可能是因为词汇量还不够并且我们比较熟悉美式英语的原因。在日常生活中令我感触比较大的是英国人良好的素养，这种素养已经渗入血液，并在生活中表现地淋漓尽致。虽然英国大部分地方马路都比较狭小，只有两个车道，甚至一个车道，但是他们从不会因为前面一辆车开的慢而按喇叭，也不会因为前面有个骑自行车的人挡住了路而催促。急救车或救火车辆经过时，几乎附近所有车辆均会停下来或者靠边让行。乘坐公共汽车每位乘客下车时都会跟司机说谢谢。到了医院的前几天，总是在医院里面迷失方向，当我停下来张望时，会有医务人员主动过来问我需不需要帮助，甚至亲自带我到目的地。在公共场所也经常享受到他们的“Lady and child first”，起初还真是不太习惯。

        值得一提的是，个人认为英国儿童生活非常幸福，儿童用品均不含税并且价格便宜，奶粉最多100元左右一罐，儿童衣服鞋子更是比国内同品牌的便宜不少，教育资源平均分配，医疗全部免费，饮食及环境（尤其空气）健康、安全，课外活动非常丰富。因此，通常英国一家人走在路上或者外出旅行三、四个孩子是非常常见的情况，加上优厚的国家福利制度，大概能否养得起第二个孩子根本不在英国人的考虑范围内。但是除此之外的日常生活消费是非常高的，曾经我们一起进修的四个人在一家普通中餐馆仅仅白米饭就吃了160元。

        五、总结

        三个月匆匆而过，感受到了很多，也学到了很多，英国的医疗技术水平未必会比国内高多少，但是他们对待工作的态度、医患之间的和谐共处以及医院的某些管理理念是非常值得我们学习和借鉴的。再次感谢院领导、科室领导及各位同事的支持，通过三个月的学习让我受益匪浅，有此机会可以增长知识、开阔眼界，同时留下美好的回忆。