迈阿密米勒医学院JMH医院麻醉疼痛与危重病医学科进修体会—境外学习交流

孙建良（杭州市第一人民医院麻醉科/南京医科大学附属杭州医院）

一、迈阿密米勒医学院简介

        2016年5月18日-7月20日，受浙江省卫计委的派遣，我们一行八人来到美国迈阿密大学米勒医学院进行为期二个月的临床研修。 迈阿密位于美国佛罗里达州，是该州仅次于杰克逊维尔的第二大城市。米勒医学院成立于1952年，是佛罗里达州的第一医学院，也是作为超过五百万人口的南佛罗里达州唯一的学术医疗中心，特别是在研究创新方面赢得了国际赞誉。米勒医学院占地80英亩（约485亩），其中包括超过两百万平方英尺的研究实验大楼和排名前第三的全美的研究资助，医生有1200多名，员工达到8000多人，医学院内有地铁和公交站点穿插其中。包括4所附属医院（美国荣军医院、jackson纪念医院、bascom palmer 眼科医院和sylvester 癌症中心医院）和40多个研究中心（其中干细胞研究中心名列前茅），眼科医院排名美国第一，急救创伤中心也较有名。

二、美国医疗体系简介

       美国的公立医院由各级政府出资设立并由政府财政拨款，所有人是政府。佛罗里达州有25家公立医院，诊治的患者基本上是低收入者以及参与联邦政府的公费计划人群。美国的医疗机构大部分是私营非营利性医院，私立非营利性医院的所有人是非政府机构，一般不会得到政府的财政拨款。这是美国医疗保障制度有别于其他医疗保障模式的一个较为显著的特点，在这个制度中，非营利、营利、私人和政府机构都发挥着重要作用，彼此密切合作。公共医疗单位的医疗水平与私人医院、诊所的水平是相似的，拥有同样的技术以及同样细微的护理。

       美国的医疗体制一大特点是管理非常严格，大部分大城市的医疗系统采用HCC模式（独立性机构卫生保健委员会)，HHC聘用职业管理人员，同私立医科大学的医生团代表一起来管理公立医院。这种模式使得医院的经营管理和政府部门拉开了一定的距离，管理层有了更大的独立性和自主权，在具体的决策和操作层面提高了效率。同时政府部门并没有失去对公立医院的控制，仍然通过对董事会的人事任命和财政拨款等手段掌握公立医院的生存和发展。公立医院董事会成员来自社会各界和医院主要工作人员群体，代表性非常广泛，在董事会进行决策时尽量兼顾多方利益，特别是各种弱势群体的利益。这套决策机制和管理机制是妥协平衡的产物，符合公立医院作为社会公益和社会保障的要求。

       在收费管理方面比国内更加严格，比如医生为病人提供诊治服务，医生做的每一件事都有一个五位数字的代码，叫“当前诊治专用码”，由全美医学会负责制定，每年增订公布。按代码收费，代码都要有病历和诊断依据，接受医师协会监督和政府的审计。极大地减少了治疗的不规范和收费的随意性。

       在美国的临床，只有住院医和attending（主治医师以上的统称），这attending其实相当于我们国内的主任医师，至少也是高年资副主任医师水平。在我国，医学毕业生即等于临床医生。但在美国医学毕业生必须要经过全国性的考试和Match，获得住院医师（Residency）的机会，进入住院医师培训阶段，然后通过执照考试，才可以成为一名合格的医师。

       报考医学院的考生一般要完成4年理工科大学本科的学习，前两年基础，后两年临床。学生在大学二年级结束时需参加全美医师资格考试的第一步考试（step 1），通过测试后方可进入高年级的学习，大学毕业前进行第二步考试（step 2）。通过前两步考试的学生，可自己选择医院和学科进行住院医师培训。最后一步资格考试（step 3）需在住院医师培训结束时进行。只有通过以上三步全美医师资格考试，才能成为某一认可的医学专科领域的合格医生。

       全美有1700所医院接受住院医师培训，采取自愿申请制度，经过医院面试决定是否接受培训，这步叫match 。为确定首选专业和第二选择专业，每一名毕业生平均要向26家医院申请。对首选专业，平均要接受10家医院的面试，从提出申请到得到面试通知的概率为63%，各家医院对首选专业拒绝给予面试的概率为20%，其范围根据各专业的竞争程度而有所不同。某学校毕业生能否在全国著名医院竞争到住院医师席位及其竞争到的名额的多少是衡量该学校医学教育质量的重要指标。

三、美国麻醉医师的培养制度及麻醉医师的日常工作

       美国麻醉医师的培养包括：大学本科4年+医学院4年+普通医学轮转1年+麻醉专业训练3年。疼痛和危重医学专科需再加1年。麻醉训练非常严格，各类手术有例数要求，本院没有的手术，要到外院去完成，否则不被 American Society of Anesthesiologists（ASA）及 American Board of Anesthesiology（ABA）认可，医院的麻醉训练计划也要下马，失去联邦赞助。麻醉4年训练中，人人要读书，每年参加的考试，试题和 ASA / ABA 正式试题一样。当住院医生时，考试不一定非要过，主要是看是否成绩在年年往上走。毕业后的笔试是正式考试，通过后，再参加口试。口试的主要目的是看你的知识面，决策和应急，以及交流能力。通过口试后才成为 ABA 的资格认证。麻醉训练成功后，的确是知识全面，大小手术都能做，即使有问题再回头查书，也只是温故知新，不会有大面积不懂的地方，或是需要向某某专家求助的地方。

       我所去jackson纪念医院麻醉疼痛与危重病医学科每周四有一次科室全体的业务学习，每天早上有早交班或专科业务学习讨论（分综合麻醉、产科麻醉、创伤中心麻醉、神经阻滞与APS、危重病医学、疼痛门诊等），每周三有一次全院的业务学习（中午12点到一点，提供简餐）。每位住院医的口袋里大多半装有一些打印的文献资料，空下来就学习。在JMH，麻醉医生的地位和其他专业一样，外科医生和麻醉医生均和睦相处，彼此呼名不呼姓（以示亲切），因为两者是共生关系，麻醉未完成前外科医生也从不催促，而是安静等待；外科医生术前帮助安置体位，术后有一位外科医生协助麻醉医生、护士三方共同将患者护送至PACU或ICU。据医院工作人员称太恶的外科医生和麻醉医生都难找到合作对象。大部分麻醉医生的工作比较有预见性，有人接班。这也是很多美国医学生选择麻醉专业的原因之一：按时回家，工资不少拿。相比之下，外科医生就不能把手术交给下一班。JMH医院手术开始早，早上7：00第一台就开始了，麻醉医生由于没有门诊，一般下午4点左右就可以交班回家了。在美国，麻醉手术中的各项监测都有严格规范，并通过信息系统进行自动记载以明确职责。一旦患者手术出现问题，就能做到有据可查，从另一个方面来讲，在发生了医疗纠纷时，严格执行规范也能成为保护医生的证据。因此手术期间麻醉医生绝对不能离开手术室，哪怕是急要上厕所，但可以打电话，叫人来临时代替管理与监测。我本人觉得中美之间医生成长的最大区别之一是：中国医生的成长靠自身的努力、上级医生的带教和自身经验的积累；而美国医生主要靠严格反复的训练。所以我们经常发现就单一某个操作与手术而言，中国医生可能更熟练，比如我们曾在产科术前准备室看到二个麻醉医生利用超声引导行上肢外周静脉穿刺置管，虽然患者极度肥胖，超声下血管显示也足够粗，但这个静脉前后换了7个位置也未成功，最后还是一个护士凭经验盲打成功的。尽管患者后来因多次穿刺疼痛忍不住哭了，但自始至终没有抱怨医务人员，这也从一个侧面说明美国医患间关系还是相当和谐的，患者非常信任医护人员。当然如果经验再加上严格的训练那就更加炉火纯青了，所以美国住院医生毕业后5～10年是最年富力强的科室顶梁柱。
       美国的住院医生训练体制最重要的先决条件是市场经济，住院医生训练完成后，到自己想去的地方，要么离老家近，要么某地区有保险的病人多，报酬高，要么某地区山水风光好，这样教学医院每年会腾出地方给新来的住院医生，时间长了，就形成了全国范围内比较稳定的麻醉医生市场。私立医院的麻醉医生工资比教学医院高，所以不会存在大家毕业后拥挤在教学医院的情况。而国内的医疗资源和分布状况决定了医生只愿意留在大医院，这样大医院人满为患，小医院没有训练机会。此外，即使在大医院，还有待建立一套完整的住院医生（内，外，妇产，儿，麻醉等）训练制度。虽然目前实施的住院医生规范化培训制度在形式上与美国住院培训相似，但培训的严格程度、培训单位自身质量的差异、带教与学生学习的主动性和自觉性及最后考核的系统严谨方面等还有一定的差距，导致我国的住院医生培训质量不高，特别是没有同质性。

 四、美国医院的文化与人文关怀

       JMH医院注重文化宣传，走廊上随处可见医院历史和员工的照片，只要你对医院或学科作出过任何值得记录的贡献，在医院的文化宣传中就会记上一笔，通过这种润物细无声的宣传，使每一个员工都觉得自己是医院的一份子，即使已经离开医院甚至医院创建时期老员工的宣传内容均可在医院的不同角落里发现且保存完好。医院推行“每天为你创造奇迹"的服务理念。在JMH和整个医疗区，随处可见医院的宣传广告“我们每天为你创造奇迹（Miracles made daily）”，这种深刻的服务意识积淀成一种文化，深深感染着每个人。人们一走进医疗区，就能看到宣传板多种宣传，中心意思就是一个：“一切以病人为中心”、“患者至上”。医院对患者的重视不仅仅停留在这些宣传语上，而是把人性化服务渗透到了点点滴滴。餐厅、饮料贩售机随处可见，医院内设有超市，规模虽小但服装、鞋帽（包括医院内使用的各种工作服）以及各种生活用品一应俱全。为了缓解孩子对医院的恐惧心理，儿科医院（病区）在进门处还特别设计了一个儿童游乐园，供孩子们玩耍，病房与电梯里均营造了儿童喜爱的图画和装饰。每个病区均有专为病人家属设立的休息室，里面环境十分温馨整洁，设施包括沙发、桌子、饮水机、电视、报纸杂志等，还提供网络连接。等候室的门口很细心地摆放了一些轮椅，专供家属推着行动不便的患者。JMH医院（美国的其他医院也一样）非常重视保护病人的隐私，未经允许，不得在医院里拍照，特别是不能有患者本人甚至是他的姓名等信息出现。我在JMH医院日常运行中看到诸多细节，体现出人文关怀，真正的以病人为中心的服务理念。一进医疗区（Health district），这是一片非常大的区域，相当于整个迈阿密地区的公共卫生资源均集中于此地，宣传海报：“Experts focus your health”“Jackson health system:Miracles made daily”随处可见，并体现出不同肤色医护人员与患者，显示出美国这个移民国家开放包容的特点。电梯口、病区入口处、卫生间内、洗手池边房、重要出入口的门边均放置了含酒精的快速手消毒剂，且每个放置的消毒剂均有效可用而非摆设。走廊上、病区、出入口等指示牌相当多，无障碍设施均有实实在在的设计与运行，医疗区内残障人士行动自由无需外人帮助，且他们也受人尊重，至少看起来他们的精神状态还是很乐观的。病区走廊、主要的卫生间、公共区域内均设置了直饮水装置，每个洗手间均非常清洁，像新的一样，没有一点异味，擦手纸、卫生纸均备足，使用方便，每个洗手间均设置残疾人专用的小便池和坐便器并有清晰的标志，医院和其他公共场所还有专门为残疾人士准备的停车位，并用不同的颜色标志，即使其他停车位已经停满，这些专门的停车位也没有正常人司机去停车（每次违停需罚款200-500刀），公共交通上有专门的升降机可将轮椅移入和移出车厢，因而有轮椅的残障人士可以正常出行无需他人协助。

       医疗区域内各种人员均同时在工作，从清洁工、设备维护人员、后勤保障（水、电、空调、气体等）、护士、设备管理人员、工程师、医生等均各施其职，互不干扰，相互打招呼，工作性质不同，但人格是平等的，没有人因为自己是清洁工而抬不起头来，其他人也尊重他们，至少是表面上看起来是这样的。病房或操作区域里的临时隔离设施方便实用，定期更换。全部手术病人围术期均用保温毯保温，所有的毯子均放置在保温加温的温箱内。全部手术患者均使用下肢加压装置以预防下肢深静脉血栓。入院患者、出院患者、门诊患者除详细的口头交流告知外，均配有详细的文字告知清单。患者的依从性相当好，对医务人员也非常信任，对一些并发症及不良反应的告知也相当理解，回答“OK”，等等，这些一切为病人着想，以病人为中心的举措均是实实在在体现在日常医疗行为上，并有具体的设备、设施、人员、环境等作为保障，而不是写在纸上，贴在墙上，所有PDCA均写在病区的公告栏中，为什么要这样做，具体怎么做、怎样评估等。每个病区每个时期均有不同的持续质量改进的重点。

       当然美国与中国的医疗体制不同，也无完全的可比性，但就对患者的关心、尊重和人文关怀这一点，我想还是可以相互借鉴的。一是要加大投入，二是要改变观念，真正把病人当成一个完整的人来处理对待，而不是仅看作一个病，把人忽视了。这样可以减少许多不必要的矛盾与纠纷。

五、美国医院的团队合作

       安全与合作的理念始终贯彻在日常医疗行为之中，成为每一个医务人员的自觉行为。术前认真检查、精确诊断，与患者反复沟通交流手术麻醉方案，术中精细操作和完善全方位的监测（术中CT、导航、显微镜、高档的麻醉机监护仪、各种监测设备、保温设施、加温输血输液仪、各种电外科设备等现代化设备等应有尽有，保证了手术效果与术中患者最大程度的安全），医生、麻醉、护士（包括病人）三方三次核查【Time out,在开刀切皮之前，巡回护士会拿着病历，口头陈述病人基本信息、主诉、诊断、拟行术式并核对左右侧，最后必须听到外科与麻醉均说：yes,agree.才可开始手术，这种不厌其烦的核查程序，到最后一刻都不放松，即使一个神经阻滞、一个小手术也同样需要进行这个程序），不但显示了对医疗安全的极度重视，同时也有效地帮助医生调整情绪与思路，全身心进入手术状态，体现了一切以病人为中心的理念】。术后综合的治疗与兄弟科室的全力配合协作，使手术整体成功率大大提高。在一些需要术中辅助检查配合的手术中，如术中X线、术中DSA、术中B超、术中电生理检测等，相关科室人员随传随到，按术者要求进行相应的检查，只要是病人诊治所需要，他们都乐此不疲，不同科室在术中配合得如此完美，是何神奇力量在背后暗中给力把他们紧紧地联系在一起各司其职？这表面上归功于术前有计划的安排和医务人员良好的自觉性；更深层处的原因应该是不同科室人员把自己的工作当成手术过程中不可分割的一部分，这一部分工作就是我要做的、我该做的，是我的责任，而非视为对他科的帮助，有义务有责任做好；体现了病人利益最大化，把病人摆在第一位，只要是病人诊治过程所需的，每个人都尽最大努力去做好，否则就是有损病人利益，这归根到底，是“Patient First”在指导他们的各项工作。许多重危手术患者按我们既有的经验，以为不能渡过围术期，但事实上术后第二、三天患者已在自己进食了，充分说明美国医疗的整体水平是相当高的，他们不但注重术中安全，对患者转运过程等容易出错的环节也做得非常好，由于大部分患者肥胖大体重，他们设计了专门的滑移过床板，转运床不仅有氧气钢瓶、心电血压监护仪、简易呼吸囊等，危重病人还有便携式呼吸机、除颤仪等，使患者转运期间的安全有了物质上的保证，而我们国内的转运床设计得比较简单，除了床板、床边栏杆、轱辘、吊瓶架，最多带个氧气袋。JMH整个医疗区的全部监护设备的模块接口、导联线均是互相兼容通用的，麻醉机、监护仪也全部是一种品牌，最大程度保证患者安全。

       当然，JMH医院也有诸多不尽如人意的地方，比如，效率低下、安排完全按照计划非常死板，因为病人的数量少，很多基本操作没有机会做或是做得很少；医生在培训中能够见到的病人、病种不多，能够积累的临床经验就少于中国。还有医疗器材和资源的浪费巨大，一次性物品的使用量极其惊人，许多一次性物品拆开但因不适合未使用就被丢入垃圾箱，在具体的医疗中也存在不同程度的过度医疗行为。

六、英语学习仍需加强

       通过这次来美国二个月的短期进修学习，更加深刻体会到英文特别是口语学习的重要性，出国前虽然短期强化了口语与专业英语，但由于我们60后出生的英语主要是应付考试，后来通过自学看看本专业的文献没大问题，日常生活口语交流也还过得去，但专业口语交流一开始就是困难，这些专业词汇看到认识，但听的时候还是有点发应不过来，而美国医生并不会故意放慢语速，最多是换一个说法而已，因此交流中会滤掉一些信息。过了一段时间，基本上可以听懂个60-70%，但自己要表达清楚一个复杂的专业问题还是有困难，只能又说又比划，好在麻醉与疼痛（二个月我去了心血管麻醉、神经外科麻醉、儿科麻醉、产科麻醉、心肝肺移植麻醉、急性疼痛处理小组、慢性疼痛与癌痛门诊）的患者、操作、用药、监测、记录、思路、意外与抢救的程序中美两国基本相似，大家都了解，所以后期交流也相对流畅了一些，但我想如果专业外语口语更好一些，则可能收获会更多些，至少自信心会更足些。这个困难我的理解是一方面我们的医学教材大都是中文（目前个别7-8年制的医科教材部分主课是英语的）的，不是像日本、印度医科大学的学生他们学的就是英文的教材，英文的专业词汇本身就是掌握的，所以来自印度的访问学者相对就不存在大的语言问题；另外我们日常的医疗活动比如查房、讨论等均不是在英文状态下进行的，所以一下子要进入英文状态还是不习惯。所以如果各位青年医师如果自己有计划出国进修学习的话，还是要提前准备专业外语的相关知识特别是专业疾病、常规操作等的各种表达方法等，从而使自己可及早进入学习状态。这次回国后，准备先在科室的年轻人中开始强化专业外语的学习，以备不时之需。

       迈阿密是一个滨海旅游城市，其气候与景色相当于我国的海南省，环境非常优美，气温在30-40度几乎不变，各种湖泊及郁郁葱葱的树木到处可见，路边经常可以见到松鼠、蜥蜴、各种不知名的鸟类等野生动物，迈阿密的海滩（South beach）、Kenwest国家公园等均是比较著名的旅游地。虽然古巴等移民较多，但迈阿密这个城市总体来说治安环境不错，城市也比较干净整洁。我们每天7点到医院麻醉科，晚上5点离开医院，还是相当累的。我们第一个住宿地离医院较近，步行20多分钟就可，一个月后因故更换了住宿地，需搭地铁半小时，前后需近一个小时到医院。但是为了能获得新知识、新理念和异国文化与人文体验，这种疲惫也算不上什么了。虽然独在异乡为异客，但是忙碌的学习生活却也感觉充实。学习之余我们一行相聚在一起交流进修经验，丰富专业知识，感受不同的风景和文化，这一切都终将化为美好的回忆永驻心头。

       在JMH二个月的学习很快就结束了，感谢浙江省卫计委国合处、杭州市第一人民医院给了我一个外出学习进修的机会。美国医护工作者热情且富有责任心、敬业爱岗、团队合作，患者第一（Patient First）的理念体现在医院的设计与管理运行和医务人员的日常工作之中，每位JMH医院的医务工作者孜孜不倦地钻研医疗技术，把患者的安危时刻牢记在心，重视每个小环节以确保患者的生命安全，是我赴美交流期间感触最深的一点，回国后努力将在进修学习期间的体会与心得应用于日常工作之中，做好自己的本职工作，造福于广大患者。

附美国住院医师的工作：

       美国住院医师的培养不是提倡过早专科化，几乎所有医学毕业生都要接受至少三年的住院医师培训，某些专业长达8年。

　　第一年住院医师（intern）的主要工作：

　　进院第一星期是上课，主要介绍临床工作注意事项，熟悉医院情况。然后填写各种表格，做体格检查，还要通过第一部分BLS(基本生命支持)培训，也就是教住院医师怎样做心脏按摩、人工呼吸、气管插管等技巧；还要通过第二部分ACLS（高级生命支持）培训，学习抢救病人的标准化方法，必须按顺序进行操作，以后在医院碰到紧急情况也必须按照规范及标准化方法去做，这样住院医师进了临床后，处理或抢救病人就知道第一步要做什么，第二步要做什么。外科医师还要通过ATLS考试，以后遇到重伤病人时，让住院医师知道什么时候该抢救，什么时候不该抢救，或者在急诊室什么时候要给病人打开胸腔等，知道怎样用标准化方法抢救病人。

       第二星期进入临床培训，由总住院医师领导。intern主要任务是管理住院病人，值班时在病房，不值班的时候要去手术室，每周有1-2天要去门诊，门诊病人看完后必须经过主治医师过目修改。做完第一年住院医师，通过第三部分美国医师执照考试，就发行医执照，可以自己开诊所，但是只能看最简单的病，不能在医院管理病人。

       二年级住院医师培训内容基本和第一年的差不多，但工作难度比第一年有所增加，重点是提高住院医师处理问题的能力。另外外科主要去ICU及一些专科病房（小儿外科、创伤外科、移植、整形烧伤、胸外科等）进行轮转。

       三年级住院医师开始做急诊会诊工作，内科住院医必须在这几年达到培训要求，包括数量上的要求还有ICU病房的轮转，如果是外科住院医，病人进医院，首先由急诊室医生把病人所有的病史、体格检查、特殊检查等诊断先做完后，然后由第三年住院医师决定急诊病人是进手术室还是进病房，刚开始很难掌握。另外要主刀中等以上手术如胆囊切除、乳房切除等。不具体管外科住院病人床位，但要管理会诊的病人。

       四年级住院医师开始做住院总医师（chief resident）工作，包括做四个月的创伤外科住院总医师，做四个月的血管外科住院总医师，另外四个月有些医院会选择做小儿外科住院总医师，或者普外科的住院总医师，或者胸外科的住院总医师，四年级住院总医师主要是为五年级普外科的住院总医师做准备。

       第五年，必须做普外科住院总医师，包括排值班、排手术、查房、主刀较大的外科手术，任何手术只要想做都可以参加，另外还要管理低年住院医师、负责看自己的病人、选择病例作教学查房、负责死亡病例和并发症的讨论等工作。

       所谓的fellow是完成了住院医培训后接受专科培训，但还未到attending资格的医师（相当于国内的主治医师职称）

住院医师的考核

　　住院医师培训结束后最重要的是要通过专科考试。在培训期间每年都要参加全国统考和模拟口试，为专科考试做准备。模拟口试每年都不一样，第四、第五就要问每一步手术是怎么做，包括解剖结构等都会考。这是检查住院医师每年学习情况，同时也是检查医院教学质量的指标。

　　住院医师考得不好将被淘汰，而其培训的医院也会受到警告，如警告无效将被取消带住院医师的资格。因此，医院对培训住院医师工作非常重视。

美国的专科考试

　　（board test，类似国内专业副主任医师考试）

　　在美国如果没有通过专科考试，基本上找不到工作。首先要持有本州的行医执照，也就是要通过第三部分美国医师执照考试，通过住院医师培训，达到规定的主刀手术数量，才能参加专科考试，专科考试笔试要考4小时 350道选择题，口试要通过3组考官的考试，每组有2-3个主题。内科专科考试不一样，只有笔试，基本上考500至600道题。要成为一名心脏外科专科医师，要通过基础医学、临床技能、医师执照、普外科专科笔试、普外科专科口试、心脏外科笔试、心脏外科口试7次考试。