美国胸科学会国际会议（ATS 2016）参会点滴—境外学习交流

       2016年5月14-18日于美国旧金山举行美国胸科学会国际会议，该会议是呼吸病学领域内最享有盛誉和全球影响力的学术会议，每年都汇集了从事呼吸系统疾病临床和基础研究的众多专家和学者。今年共计超过17400来自呼吸、危重症及睡眠医学领域的临床医生、研究者、学者及其它健康领域相关工作者参会。

       作为一个刚进临床工作的小医生，抱着尝试的心态将自己前期的科研成果进行汇总并展示，期待能得到其他学者的指点。幸运的是自己的愿望在医院及科室领导的支持和帮助下得以实现，第一次参加国外举办的学术会议，而且是呼吸界的顶级学术会议。更幸运的是能在国际呼吸病学会（ISRD）- 亚太呼吸学会（APSR）联合会议上分享自己前期的研究结果，并得到了包括Respirology杂志主编及其他青年研究者指点。也有幸获得了由中国肺癌防治联盟主席、上海呼吸病研究所所长白春学教授提出、为鼓励亚太青年学者而设立的American Thoracic Society APSR/ISRD Travel Award。

       会议包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、重症哮喘、ACOS、睡眠呼吸暂停、社区获得性肺炎、ILD、肺癌、危重病医学、儿科呼吸病学、护理等呼吸相关的主题大会，内容精彩纷呈。本文主要对肺癌、COPD、ILD的部分内容进行简述：

       精准医学时代的肺癌检测及预防

       “精准医学”自美国奥巴马总统于国庆咨文演讲中从国家战略层面所提出后迅速成为全球医学界热议和关注的焦点。精准医学的实施得益于人类基因序列的测定、蛋白质组学技术、基因组学技术、移动医疗技术、电脑的大数据分析等方面的进步。其主要宗旨是运用分子数据指导疾病分类、诊断及诊治过程中的个体化。

       目前在肺癌免疫检查点阻断治疗取得瞩目成就的有程序性死亡受体1(PD-1)、程序性死亡受体配体1(PD-L1)和细胞毒T淋巴细胞相关抗原-4(CTLA-4)。 PD-1 及PD-L1 通路的研究在肺癌免疫靶向治疗具有里程碑式的意义，代表药物有BMS-936558(Nivolumab)，MK-3475 (Pembrolizumab) 和MPDL-3280A等。由于Nivolumab和Pembrolizumab对于晚期NSCLC患者带来明显的生存获益，上述两种药物已于2015年获得FDA批准作为肺癌免疫靶向治疗。这也证实靶向治疗或者说精准治疗将在今后医学领域发挥重大作用。

       AvrumSpira 在会议上指出美国每年接受胸部CT检查总计约480万人次，其中有小结节样改变的有160万（33%），每年小结节在所有接受CT检查中的检出率从24%升高到31%，而新确诊肺癌的比例并未上升；因此还有待发现更多标记物或影像学特征。AvrumSpira根据前期利用支气管镜刷检得到的脱落细胞建立的基因组信息库及目前的研究报道等将可能对于肺癌分期诊断的多种标记物进行总结，AvrumSpira对目前团队所开展的关于标记物的研究也作了精彩的讲解，并对于标记物在其他领域的顺利开展抱有很大的信心。但他也指出目前发现的标记物仍有待进一步的研究，尤其需要转化医学、产业-学术合作（industry-academic partnership）等进一步推动研究的进步。

       大会上还有关于戒烟对于肺癌防治的重要意义、肺癌新分类、影像及分子标记物对于肺癌检测价值、亚实性（Subsolid）肺癌的诊疗、早期肺癌手术治疗等精彩学术内容的分享。

       慢性阻塞性肺疾病年度回顾

       慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸科常见病，有着高患病率、高病死率及高经济负担的特点。国内数据显示40岁以上人群中患病率约8.2%，而疾病的急性加重约0.5-3.5次/人*年。该疾病的急性加重是患者入院就诊及死亡的主要原因。

       罗氟司特（Roflumilast）是一种选择性PD4抑制剂，具有抑制炎症介质释放和抑制免疫细胞激活在内的广泛抗炎活性。REACT是一项关于罗氟司特（Roflumilast）在COPD治疗作用的RCT试验，总计纳入的研究对象1945例，研究结果显示罗氟司特可降低ICS/LABA联合治疗的COPD患者急性加重的风险，而且与噻托溴铵的使用与否无关。同时与对照组比较，罗氟司特的使用可以轻度提高FEV1值（56ml），但对于CAT评分及症状无显著改善。该药物的主要副作用是体重减轻、腹泻，发生率分别为9%和10%。因此该药物对于COPD患者治疗有着重要价值，目前国外FDA已批准用于COPD患者的使用，国内只有该药物片剂。

       支气管活瓣

       前期的VENT试验已证实经支气管镜植入支气管内单向活瓣是严重肺气肿患者治疗的有效及微创的手段。Craig P. Hersh通过解读发表于新英格兰杂志的一项关于支气管活瓣的RCT研究阐述该技术在COPD患者中应用的价值。该研究的主要观察指标为FEV1、FVC、6分钟步行距离、圣乔治评分等。研究显示支气管活瓣组（EBV Group）在FEV1、FVC、6分钟步行距离改善情况显著优于药物治疗的对照组（Control Group）；但在观察期内（6个月）EBV组内严重不良反应显著高于药物治疗对照组，如气胸、活瓣替换、取出活瓣，发生率分别为18%、12%、15%。由此可见该技术对于肺气肿及COPD患者均有重要的治疗价值，但由于其副作用仍较为显著，临床开展需严格掌握适应症、合理选择患者、由经验丰富医师进行操作等。

       间质性肺疾病（ILD）年度回顾

       特发性肺纤维化（IPF）是ILD中最为特殊的一种，定义为原因不明的，慢性、特发性、进展性、间质纤维化；多见于55-75岁人群。组织学或影像学表现为普通型间质性肺炎（UIP）。由于IPF确诊后中位生存时间仅2-3年，是呼吸系统的另一类“恶性肿瘤”。

       David J. Lederer 主要通过对四篇关于ILD疾病诊断、治疗文献的解读进行年度回顾。IPF治疗指南是依据最新RCT结果、严格的GRADE方法学、多学科协商共同制定的，是对ILD治疗的系统化、标准化。2011年对于IPF治疗，指南中仅将氧疗、肺移植作为强推荐，肺康复锻炼作为有条件的推荐。而2015年IPF更新指南中则根据最新RCT结果提出尼达尼布、吡菲尼酮及抑酸治疗作为有条件的推荐。而对于不推荐使用的药物，2015年指南中提出强不推荐的有抗凝治疗（华法令）、泼尼松+NAC+环磷酰胺、安立生坦（ambrisentan），而对于波生坦、马西替坦、西地那非、NAC单药治疗的推荐等级均是有条件不推荐。

       美国一项对于2000年至2011年期间住院ILD患者中进行手术肺活检死亡率统计分析发现，每年因明确ILD诊断而行手术肺活检大约有12000例，其中三分之二是属于择期手术；择期手术的死亡率约1.7%，而非择期手术的死亡率高达16.0%。进一步分析结果显示男性、年龄增加、合并症的增加、开放性手术、IPF或CTD-ILD都是死亡率增加的危险因素。因此认为外科肺活检对于ILD的诊断是安全的，但对于有严重并发症、病情处于急性发作或较严重、机械辅助通气的患者应避免肺活检。David J. Lederer 同时还建议于活检前需完善病史和体格检查、吸气相和呼气相HRCT、血清学检测，如果可能还需多学科讨论后再做决定。活检部位应选正常与异常交界处、多肺叶活检，避免感染严重部位。

       胶原的异常沉积和降解异常被认为是IPF的一种重要发病机制，在细胞外基质（ECM）经基质金属蛋白酶（MMPs）降解过程，蛋白水解的片段或新抗原表位（neo-epitopes）。一项由Jenkins等发起的前瞻性、多中心研究显示IPF患者血清中多种neo-epitopes：BGM, C1M, C3M, C6M, CRPM, ELM2, VICM均显著高于健康对照组。而IPF病情进展的患者血清中6中neo-epitopes：C1M, C3A, C3M, C6M, CRPM, VICM显著高于病情稳定患者，同时BGM, C1M, C3M, C5M, C6M, CRPM的增加预示着生存时间越短。因此上述多种neo-epitopes可能作为IPF疾病进展及死亡率预测的新型标记物，同时对于疾病的诊断也有一定作用。

       会议感想

       这次会议有着太多的人生第一次：第一次参加国际会议，第一次在APSR-ISRD中与来自国内外的学者一起分享科研成果，也是第一次现场聆听学术界权威对于指南、最新进展的解读。这次难得的机会让我在一睹学术界大牛的风采同时也激励着自己在今后的临床工作中注重临床实践的积累，不断追踪前沿学术报道，将科研的思维用于指导临床实践，将临床实践总结提升为科研成果。