一本书 一医者 一感悟：重拾医学的温度

 

        推荐书籍：《最年轻的科学--观察医学札记》

        推荐医生：沈凌

 

        带着这些问题，沈凌翻开了刘易斯·托马斯博士（Lewis Thomas,1913～1993）的一本广受好评的书--《最年轻的科学——观察医学的札记》。托马斯是美国杰出的医学家和教育家，他出身于纽约的一个医生家庭，毕业于哈佛医学院，曾经在许多著名的大学医院行医，主持研究和领导教学工作。他亲身经历了本世纪医学的重要发展时期，做出过许多创造性业绩。本书记述了从本世纪早期至70年代作者亲历的美国医疗职业的变化、科学研究活动和医学的进步，内容涉及面很广，语言表达通俗易懂，内容深入浅出，生动有趣；沈凌一下子就被吸引，花了一天的时间读完，内心久久不能平静。

        医学的发展是建立在包括物理、化学、生物学等多种学科的基础之上的，而且有一定的延后性。比如即使到了20世纪30年代，青霉素还没发明之前，抗感染治疗基本上是一片空白，只有刚刚问世的磺胺类药物显示出一定的疗效。于是在那个缺医少药的年代，医学的宗旨更多地放在诊断和关怀上，以“大叶性肺炎”为例，当年身为哈佛大学医学院学生的托马斯，将这种肺炎的临床表现描述得非常细致，而当时的医生主要依靠着病史的询问和认真的体检来诊断这样的疾病，不要说CT了，就连拍胸片也不是所有病人都能做到的。而治疗就更惨了，常常只能严密观察病情，积极地对症处理，期待着病情在经历了患者自身抵抗力的好转（抗链球菌抗体的产生）后，在经历了多日的高热后突然奇迹般的好转。还有当时常见的2个疾病（均是感染性疾病）--肺结核和梅毒，医生一样束手无策。肺结核除了改善营养、进行日光浴和在森林中疗养，有时候能采用的治疗办法就是激进的外科手术造成气胸将有病的肺压缩。而梅毒人们只能看着疾病进展损害大血管和神经系统，于是托马斯还告诉我们神经梅毒所引起的一种特殊体征--阿洛氏瞳孔，当然现在这样的体征已基本绝迹了，因为现在进展到晚期梅毒的病例已非常稀少了。

        看到这部分内容，沈凌突然想起在实习时，听到老主任们说起过他们年轻时是如何进行脑出血和脑梗塞的鉴别诊断的。当年没有任何影像手段区分脑出血和脑梗塞，完全依赖于病史和体格检查，必要时还要进行腰穿和X射线。还有心瓣膜疾病和先天性心脏病，老一辈专家们就依靠听诊器来进行诊断。但是即使是这样的硬功夫，老一辈医生们还是有不少误诊的病例，或者是不了了之的疾病。在现代化的医院里，脑出血和脑梗塞经过CT和磁共振检查已经很少会出现误诊了；不但如此，由于影像技术的发展，还有很多以前不知道的疾病被诊断和发现。

        但是技术也带来了医患关系的巨大变化，医生越来越多地依赖于仪器检查和化验，基本的检查和详尽询问病史正在被忽略，正如刘易斯所说，“今天，医生无需见到病人，就可以在另一个大楼的诊疗室里完成许多必要的工作。秘书可以问一些问题，再核对印好的表格里的栏目，其后电脑马上打印出应该考虑可能的诊断，以及需要做哪些实验室的检查。医生用不着花四五十分钟去听诊胸部触诊腹部，开个小条把病人打发到放射科去做CT扫描，一个小时内就会看到全身各脏器的细节。而过去这些都是要医生用手指和耳朵检查后才能加以揣测的。生化实验室现在正做到无需等待出现新的症状和体征；而配有电脑的装置（心超、脑电图等）能够查出有毛病的心脏或者功能不佳的脑髓的电的变化，其精确程度远超过几代以前医生在病床旁能触到、得到甚至想象出来的。”

        因此医学的温度与过去有很大的不同，医生“除了最初也是唯一的那次触摸——握手——之外，再也不用触摸什么。医学已经不需要把手放在病人身上，它已经像是在机器上读出信号的一种事情。”如今的医生更关注的变成了疾病本身，而忽略作为一个生命存在的病人本身。“医生已经不太像亲密的朋友了，也不那么自信，对于他（指病人）这个人的兴趣也少了，注意力完全放到所治疗的疾病上。”

        面对由于技术的进展所带来的医患关系的变化，作者的心态很复杂，首先他承认“现在没有改变这种情况，也无法走回头路，仔细一想也没有真正的理由要求走回头路。如果我生病了，我当然希望得到尽可能多的安慰和友谊，但是我最希望的却是尽快得到有效的治疗，以便可以活下去，我一定希望尽早出院。”但作者也意识到医患亲密关系的变化是必然的“代价”——“医生那种亲密的、给人以希望的、温柔的触摸，那种安慰和关心，那些无所不包长谈，凡此种种都从医疗中消失了。”这样的变化“对病人可能是个绝大的损失，对于医生可能也是如此。”最后作者大声呼吁：“这种独特而又微妙的个人之间的往来，植根于医学历史的开端。现在也需要将它保留下来。这需要最好的大夫和最好的友情。一旦丢失了它，即使只是在短短一代人的时间里丢失，再想把它找回来可能十分困难了。”

        读完这一节，沈凌很有感触，作为一名临床医生，过去的那种对所有病人都亲密无间的关系的确很难再做到，原因非常复杂。这里面既有新的时代下医生所承担的文书工作较以往明显增多的客观因素，医生要花很多时间书写病历（而且这些病历还规定各种格式）、各种操作的谈话和记录，医生自己都成为计算机的“奴隶”；不仅如此，由于技术的发展日新月异，医生们还要花很多时间用于新技术新药的学习，每天还要阅读大量文献，周末参加各种会议。在有形的陪伴病人时间减少的同时，无形的用于提高诊断和治疗的时间却在增长。除此之外在课题和文章的压力之下，新一代的医生所承受的压力一点不比前辈医生少，君不见近些年来常常听到年轻的医生因为工作熬夜缺少休息导致猝死或者患上严重疾病却没有及时治疗的事情，总让人无比心痛。因此新一代的医生要学会平衡生活与工作，在临床上学会沟通的技巧，合理地安排时间，这样才能在让患者满意的同时提升自己的业务水平，日积月累后不断成熟起来。