胸闷一定是心脏病吗？之二--以胸闷为主要表现的支气管哮喘

        今天来了一个章阿姨，今年57岁，因为“反复胸闷2年”到我的门诊。这2年来她反复的胸闷不适，就诊过多个医院，查动态心电图显示频发室性早搏，因此给予诊断“冠心病”，予以倍他乐克、阿司匹林、万力爽等药物治疗，但是症状似乎改善不明显。这一次她听说有杭州专家，就到了我的门诊。接下来是我和她的对话。

        我：你的胸闷是怎样的？能描述一下吗？

        她：我就是感觉有东西压在胸口，大约持续半小时左右会慢慢又好起来，发作时会有头部冒汗。

        我：那你这种情况有没有规律？比如说多久会出现一次这样的情况？或者说一天会有几次这样不舒服？

        她：这种情况我也讲不清楚，没什么规律，好像和心情有关，但是有间歇性的，就是一阵子一阵子的。

        我：哪你有没有气急呢？

        她：好像不明显，没有感觉气急。

        我：你走楼梯会气急吗？或者说一楼走到三楼四楼要不要休息。

        她：那倒是要休息，是有点累的感觉。

        我：你前面吃这些心脏病的药感觉症状有没有好呢？

        她：感觉没什么变化。

        接下来我开始翻阅她的化验单，看到在2012年和2013年两次血常规单上的嗜酸细胞分别是10.1%和8.3%，而胸部CT是正常的，我觉得诊断可能不是冠心病那么简单，于是我让她再次复查血常规，结果嗜酸细胞比例又是高达7.7%。于是我用便携式肺功能仪给她做一下肺功能，结果FEV1为1.48L，占预计值57%，FVC为2.16L，占预计值68%，FEV1/FVC为68%，符合中重度阻塞性通气功能障碍；继续做一下支气管舒张试验，FEV1在用药后为1.68L，支气管舒张试验阳性。

结合临床表现诊断为支气管哮喘。接下来我建议她停用之前的心脏药，改用哮喘药进行治疗。

       以胸闷为主要或者唯一症状的哮喘是日益受到关注的一类哮喘，在临床工作中极易误诊，但是从这个病例中我们还是可以总结一些经验教训的。首先，问病史应该再细一些，例如这位患者在我简单问她有没有气急时，她是否认的，所以我只好进一步了解她的运动肺功能情况，就是问走楼梯，这时患者承认有运动性呼吸困难，而这在她以往的病史里没有得到体现，所以前面的医生没有考虑过哮喘。其次，对于一些化验结果不要轻易放掉，患者连续三次血嗜酸细胞增高，绝对有问题，而哮喘等过敏性疾病是血嗜酸细胞增高最常见原因。第三，对于临床特征上不符合冠心病的胸闷人群要积极开展肺功能检查，这样患者在两年的看病过程中没有一位医生建议过进行这样的检查，非常令人可惜，而其实作为一个呼吸内科医生，平时处理病人时使用简易肺功能仪是可以发现和诊断疾病，减少误诊和漏诊的。

         2013年国内有学者在国际发表了以胸闷为主要表现的支气管哮喘，引起了大家的重视。这类病英文称之为CTVA， 诊断标准为：1) 胸闷作为临床唯一/主要症状，无喘息、气急、慢性咳嗽等典型哮喘的症状； 2) 发作时在双肺听诊未能闻及哮鸣音； 3) 应至少具备以下1项试验阳性： a) 支气管激发试验阳性或运动激发试验阳性； b) 支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 ml； c) 呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20 %； 4) 排除其它原因引起的胸闷。

         在临床上胸闷肯定是一种主观感受的描述，很多疾病均可表现为胸闷，包括心血管疾病、肺部疾病、心理、内分泌疾病、以及今天谈的胸闷变异性哮喘等等，需要通过多种客观的检查手段去明确胸闷的原因，才能对本治疗，希望大家通过这个病例更加重视肺功能检查。