白细胞减少需要治疗吗？

        今天是周末门诊，不少病人趁着有空来医院体检或者复查一些指标，这时来了一个焦虑的女病人，拿着一张血常规的化验单，对我说：“医生，给我开一张血常规的单子吧。”我一看化验单，里面就一项异常，白细胞总数3600/ul，我问：”你有没有什么不舒服的情况？“

        患者回答：”没有。“

        我：那就不用担心，可以定期随访。

        患者问：白细胞减少的情况多不多？为什么会减少？

        我答：白细胞减少是非常常见的临床问题，很多人在体检时发现，也有在手术前或其他治疗过程中发现。要想了解白细胞为什么减少，首先我们要了解白细胞有什么用？首先，白细胞是一大类细胞的统称，包括有中性粒、嗜酸粒、嗜碱粒、淋巴、单核等细胞，它们各有复杂的作用。因为中性粒细胞在白细胞中占绝大多数，故白细胞减少的临床意义一般就是指中性粒细胞减少。中性粒细胞主要的生理功能是吞噬杀灭病原微生物。人体哪里有外敌入侵，哪里有内乱，中性粒细胞都会扑上去，当我们看到“脓”（白细胞的尸体），我们不难想象这一过程的复杂和壮烈。不错，中性粒细胞就好象人民战士，哪里有边患、天灾、动乱，人民战士就扑向哪里，无论多大的牺牲都是在所不惜的。

        患者插话道：那如果白细胞减少了，是不是意味着免疫功能的下降，会不会更容易生病呢？        

        我答：这里面要理解白细胞减少是生理性的还是病理性的，外周血白细胞计数低于4.0×109/L就称为白细胞减少，但理解和判断却不宜如此简单。人体的白细胞主要分布在骨髓、血管和组织三个部分，这其实也是白细胞生命的三个阶段。骨髓是白细胞生成、分化成熟并储存的地方，是大本营；组织是白细胞冲锋陷阵并最后壮烈牺牲的战场；调动和运输则在血管中。血管中有一半是流动的，一半是附着在血管壁上相对不动，我们化验出数字的是那流动的一半，这占白细胞总数的多少呢？出乎你的想象，只有0.3%。白细胞在血管中只是匆匆过客，正如战士在运输列车中一样。由于这流动的部分变数极多，我们化验出的数字并不总能精确的代表人体白细胞的总数，这好比街上的人流并不代表城市的总人口一样。街上的人少，可能楼房里很多，这就叫假性白细胞减少。我们可以给予一定的刺激，比如肾上腺素实验，比如在街上放烟花舞狮子，街上的人流立刻就会多起来。当然并非都有这样刺激的必要，我们往往凭常识就可以判断，总人口并不少。

        患者好像若有所思地说：噢，就像我们大众身高一般在1米5到1米9，如果个子高的如姚明，虽少他也算正常人。所以我的白细胞虽少但也是正常的一样吧。

        我说：你这样理解就对了。

        患者问：那什么原因会引起白细胞减少？

        我说：很多。我们常见的病理性白细胞减少是由于化疗药或者放疗过程中骨髓受到抑制导致的。还有的常用的药物如解热镇痛药、抗生素等几乎都可能引起白细胞减少，此外感染、免疫、遗传等也是白细胞减少的常见原因。当然还有很多病人找不出特定原因。

        患者问：白细胞减少有什么危害？

        我答：主要是增加感染的危险性。根据白细胞计数可分为：轻度≥1.0×109/L、中度（0.5～1.0）×109/L和重度<0.5×109/L。如果是轻度减少，完全不必忧虑，其引发感染的危险性和健康人差别不大，有害的往往倒是对白细胞减少的过度恐惧。如果是重度减少，则危险性大大增加，这叫粒细胞缺乏症，是内科急症之一。中度减少，处于二者之间，感染的风险因人而异，因人的环境而异。临床上多数病人的白细胞减少在2.0×109/L左右，属轻轻度减少，却往往被医生或自己吓唬得仿佛重度减少，甚至免疫缺陷一般，大可不必。总之针对白细胞减少，第一要确定是不是真的减少，其次再确定减少的原因，第三评估严重程度。

        患者问：那这种情况需要药物治疗吗？

        我答：如果有明确的原因，比如药物，那么立即停药，去除原因是最重要的也是最好的治疗。所谓的“升白药”有很多，如小檗胺（升白安）、碳酸锂、B族维生素和利血生等，还有数不清的中药（阿胶、健脾生血冲剂、人参、黄芪等等等等）。但到现在新版的教科书，都不再提到这些药（只保留了碳酸锂一种）。在世界最权威的《威廉姆斯血液学》里则丝毫没有这些药的影子。原因是，所有这些药，它们的疗效都不肯定。因此，对于慢性的没有感染的比较稳定的白细胞减少，定期监测血象就可以了。吃药“升白”仅仅是一种心理安慰。在你吃药的过程中，如果你忧心如焚，急于知道效果，不断化验，你会发现你的白细胞忽高忽低，你自然以为药效忽好忽坏，心情随之忽喜忽悲。实际上，这只不过是白细胞计数的自然波动而已，就像街上的行人时多时少一样，城市人口并没有变。

        患者不死心，又问：就完全没有有效的升白药物吗？

        我说：那非不是。肯定有效的升白药物只有针剂的造血生长因子（GM-CSF和G-CSF）（俗称“升白针”）。有可靠的临床试验证明，“升白针”用于严重的或伴有感染的中性粒细胞减少，可明显缩短患者中性粒细胞恢复正常的时间及感染治愈时间，并减少住院时间和降低住院费用，具有较高的效价比。用于放化疗等药物导致的粒细胞缺乏，可明显缩短粒细胞恢复正常的时间，并降低感染发生率。对于无感染的慢性粒细胞减少，则尚缺少足够资料说明对病人有帮助，且费用较高，不推荐常规使用。因此，“升白针”尽管是唯一有效的，却是最后保留节目。总之绝大多数的慢性白细胞减少无需药物治疗，想治也无药可治；高风险的白细胞减少（重度减少或伴严重感染）需要住院治疗，唯一有效的升白药是“升白针”。