周围神经卡压与肘关节外侧顽固性疼痛的临床研究

        摘要  目的：研究周围神经卡压与肘关节外侧顽固性疼痛的发病机理和诊治方法.

         方法　选择肘关节外侧顽固性疼痛病例30例 (男12，女18，平均45±12岁，ASA I-II级)，在颈5、颈6横突压痛点作局部神经阻滞治疗，分别注入1%利多卡因、曲安耐德20mg及VitB121 mg组成的消炎镇痛液5 ml，部分患者加用肱骨外上髁压痛点小针刀松解术，每周1次，连续4次一个疗程。结果  平均随访9个月, 30例患者中显效25例，占83.3%，有效4例占13.3%，总有效率为96.6%。结论　周围神经卡压是肘关节外侧顽固性疼痛又一重要发病因素，神经阻滞配合小针刀疗法是治疗肘关节外侧顽固性疼痛的有效方法之一。

        关键词　肘关节外侧; 神经卡压；颈神经阻滞 ；小针刀

        肘关节外侧顽固性疼痛是一种特殊的临床类型[1]，常规应用局部封闭、理疗、药物等治疗效果不佳或无效。这类病人除肘关节症状并伴有同侧颈部不适、酸痛、肩部无力，检查发现颈部有明显的压痛点，根据陈德松[2]对颈神经根卡压的研究方法，我们对30例顽固性网球肘患者采用颈部压痛点神经阻滞及肘外侧小针刀治疗，收到较好疗效, 现总结报告如下。

资料与方法

1． 一般资料 

        本组患者30例均为门诊病人，其中男性12例，女性18例，年龄最大的65岁,最小的32岁，平均年龄46岁。右侧21例,左侧15 例,其中双侧6例。病程最短2个月,最长3年。所有患者均有肘外侧疼痛, 呈持续渐进性发展, 肱骨外上髁压痛，并作多次局封治疗，最多12次,最少4次，但疗效不佳或无效，其中的23例患者颈部疼痛不适，有压痛。另7例无自觉颈部疼痛，查体时发现有同侧颈部压痛，颈部疼痛主要位于颈部后外侧，部分可涉及肩部，一部分位于胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点旁。

2． 诊断依据

2．1  肘外侧疼痛或酸痛、前臂旋转运动时疼痛无力，呈持续渐进性发展, 伴或不伴有同侧颈椎酸痛、僵硬, 患侧颈肌及肩臂部不适或无力，曾经做过理疗、局封等治疗；

2．2  查体可见肘关节以肱骨外上髁为中心的肿胀、疼痛， Mills 试验 ( + ) , 同侧颈部有明显的压痛点，椎旁可触及条索或结节, 触之疼痛，无感觉障碍。

2．3  颈椎X 光片、MR I 显示颈椎有轻度退行性变, 生理曲度变直或反张, 无明显的脊髓及神经根受压。

3．治疗方法 

3.1 颈部疗法   颈部压痛点颈5、颈6横突结节处垂直进针，针尖抵达颈横突结节处，将针呈45°角向内侧移动，直至碰到上关节突基底和横突基底的结合部骨质。回抽无血后缓缓注入1%利多卡因、曲安耐德20mg及VitB121 mg组成的消炎镇痛液各5 ml，每周1次，连续4次一个疗程。

3.2 肘部疗法  肘关节外侧压痛点行小针刀松解术，常规消毒铺巾，带无菌手套，进针方向应与痛点方向一致，垂直快速进针达皮下，缓慢深入达病变部位，沿肌纤维方向纵行疏通剥离1～2刀，再垂直肌纤维方向紧贴骨面横向铲剥1～2刀，术毕用创可贴贴上，按压1分钟，术后24小时保持局部洁净，每周1次，连续4次一个疗程。

4．疗效评定标准

①显效：治疗后临床症状完全消失，恢复正常工作，随访半年未复发；②有效：治疗后疼痛症状改善，但劳累有后易复发；③无效：治疗后临床症状、功能活动均未得到改善。

结　果

        本组病例均获得随访, 随访时间6～ 12 个月,平均9个月。有8例患者颈部神经阻滞后颈部不适、肘外侧疼痛消失，其余22例颈部治疗联合肘关节外侧压痛点小针刀松解术。30例患者中25例显效，显效率为83.3%，4例有效，有效率13.3%，总有效率为96.6%，其中1例患者治疗后疼痛虽有缓解，但维持时间短病情反复，我们建议手术治疗。本组所有患者治疗后均未出现如感染、局部血肿等并发症。

讨  论

        肘外侧疼痛的病因很多,最广泛接受的病因是Cyriax 等提出的伸侧总肌腱的大体或显微撕裂[3]。前臂伸肌过度牵拉,在肱骨外上髁附着处造成显微撕裂、瘢痕或粘连形成，卡压血管神经束而引起疼痛。因此，治疗时一般以局部为主，但部分患者症状反复难以治愈成顽固性。研究发现，顽固性肘外侧疼痛的病因除了肱骨外上髁及其周围的局部病因外,该区域支配神经的卡压或刺激,即神经源性因素成了肘外侧疼痛的致病因素之一[4]。

        薛锋等通过对肘外侧痛伴颈部疼痛、压痛患者肌电和电生理检测证实肱骨外上髁处痛觉C5-T1均有支配,表明肘外侧痛与颈神经根卡压有直接关系[5]。神经卡压与顽固性肘外侧疼痛的相关性分析认为，颈椎退变、颈部肌肉受损致颈椎神经的敏感性增加, 通过神经反射导致伸肌总腱微血管神经束功能失调, 局部软组织充血、渗出产生无菌性炎症或粘连, 这时可能没有任何症状, 而当敏感的神经受到再刺激、再卡压时, 就会导致顽固性疼痛[6]，因此，颈神经根卡压及其支配肱骨外上髁周围神经分支的受累，是产生肘外侧顽固性疼痛的又一重要病因。

        就本组病例而言，肘外侧顽固性疼痛，同时伴有颈部压痛或自主疼痛以及伸腕伸指肌力下降等症，符合临床肘外侧顽固性疼痛的诊断。

        颈部治疗后肘外侧疼痛消失，证明颈神经根获得松解，解除颈部肌肉的痉挛, 恢复颈部软组织对颈椎的支持和保护作用, 使颈椎达到动静力的平衡。当颈部和肘部的神经同时卡压，则需要上、下联合治疗才可能取得好的疗效。因此，我们对颈横突神经阻滞治疗仍有肘部疼痛的患者，同时行肱骨外上髁压痛点小针刀松解术，剥离起于肱骨外上髁的伸肌总腱, 使业已绞窄的血管神经束一并切断而消除肘部疼痛症状,达到满意的疗效。

        综上所述，周围神经卡压是肘关节外侧顽固性疼痛又一重要的发病因素，颈神经阻滞配合小针刀疗法是治疗顽固性网球肘的有效方法之一。